高流量氧疗与无创正压通气治疗COPD伴呼吸衰竭的比较

刘华平，龚传明，屈 磊，李 翔，李 婷

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病[1]，系统评价结果表明，我国≥40岁人群COPD患病率为9.9%，且近20年≥40岁人群COPD患病率呈现缓慢上升趋势[2]，并发Ⅱ型呼吸衰竭是导致COPD患者死亡的主要原因之一。近年来，无创通气应用于治疗COPD伴Ⅱ型呼衰患者较普遍，它可以降低患者者呼吸困难程度，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），提高氧分压（PaO2）[3]，但是并发症较高、患者耐受性差等因素影响疗效[4-5]。经鼻高流量氧疗（HFNC）是一种新型的无创呼吸辅助技术，可以改善多种病因引起的高碳酸血症及低氧血症，且患者舒适度好，耐受性佳，已应用于多种病因所致急性呼衰的治疗[6-7]。但是，目前HFNC用于治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床经验还较少。因此，本研究对比了HFNC与NPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 将解放军161医院呼吸内科2015年 6月～2017年12月收治的93例 COPD伴Ⅱ型呼衰的患者按就诊顺序编号，采用随机数字表法分成NPPV组（46例）与HFNC组（47例）。均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[1]COPD的诊断标准，且入院后血气分析结果为PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞50 mmHg。 排除标准：（1）有发展为危及生命等情况需要有创通气的患者；（2）合并严重循环疾病、意识不清者；（3）合并严重其他肺部疾病者；（4）不愿参加本研究及依从性差的患者。其中男性 58 例，女性 35 例，年龄 46～68（57.31±10.74）岁。两组年龄、性别、病程及治疗前呼吸频率、心率、血气分析结果等基线资料比较均无显著差异（P＞0.05）。所有患者均被告知研究程序，并签署知情同意书。

1.2 治疗方案 患者入组后，均给予支气管扩张剂、抗感染、祛痰止咳等常规治疗。在常规治疗基础上，NPPV组使用V60无创呼吸机（菲利普公司）进行正压通气，起始参数设置为吸气压力8～10 cmH2O，呼气压力 4～6 cmH2O，氧体积分数（FiO2）30%，呼吸频率12～15次/min，依据患者耐受程度及血气结果调节参数设置；HFNC组应用AIRVO2经鼻高流量吸氧仪（费雪派克公司）氧疗，起始参数设置为：空气氧气混合气体40 L/min，FiO230%，并通过仪器配备的主动加温加湿功能设置温湿度为37℃，100%相对湿度，密切观察患者呼吸、心率情况，并及时复查动脉血气，根据血气结果调整氧疗流量及FiO2。

1.3 观察指标 在患者入院时和治疗24、48 h后，检测患者的呼吸频率、心率及动脉血气分析；采用视觉模拟评分法（VAS评分），评估患者治疗24 h后的舒适度，舒适度分级参考文献[8]；统计治疗期间患者胃胀气、不耐受、面部压伤、口干、误吸等合并症的发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料以平均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗舒适度比较 治疗24 h后，HFNC组的舒适度显著优于 NPPV组（P＜0.05，表 1），HFNC组多为轻度和中度不适，而NPPV组多为中重度不适。

表1 两组舒适度比较(例)

2.2 两组治疗呼吸频率和心率比较 两组呼吸频率、心率均随治疗时间延长而显著减缓（P＜0.05），且HFNC组的改善效果优于NPPV组（P＜0.05，表2）。

表2 两组治疗前后频率和心率比较

2.3 两组治疗前后血气分析结果比较 随治疗时间的延长，两组PaO2和pH值均逐渐升高，而PaCO2逐渐降低，且HFNC组的改善效果均优于NPPV组（P＜0.05，表 3）。

2.4 两组并发症比较 两组治疗期间均未发生患者死亡等严重不良事件，NPPV组并发症发生率较HFNC 组明显增高（P＜ 0.05，表 4）。

表3 两组治疗后血气分析结果的变化

表4 两组并发症比较［n(%)］

3 讨论

COPD是导致Ⅱ型呼衰最常见的基础疾病，气道阻力增大、气流受限、过度充气等是COPD基本病理生理学改变[9]，这些因素常导致患者表现出不同程度的缺氧及二氧化碳潴留，合并严重的呼吸衰竭极易诱发肺性脑病引起患者死亡。无创正压通气由于方便、无创等优势，广泛用于治疗COPD伴呼吸衰竭患者，它可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，缩短住院时间，降低病死率[9]。较多临床研究证实，NPPV是治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法[10-11]。2017年欧洲呼吸协会/美国胸科协会(ERS/ATS)COPD急性加重期（AECOPD）管理指南也强烈推荐急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重患者进行无创机械通气治疗[12]。

但是，NPPV并发症发生率较高、患者耐受性差等因素影响其应用。刘杨[4]研究表明，NPPV治疗有效率显著高于常规的鼻导管低流量吸氧，但是NPPV组并发症发生率为26.23%，显著高于常规组的3.28%%。姚香萍等[5]研究表明，NPPV治疗对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效肯定，但其疗效的影响因素很多。除患者本身疾病的严重程度外，患者使用无创呼吸机的依从性、耐受程度、痰液的清理等，均对疗效有很大的影响。

HFNC可将空气、氧气的混合气体加温、加湿至人体舒适的状态，并且能够减少面部压伤等并发症的发生率，提高患者依从性。本研究结果也提示，在患者舒适度方面，HFNC治疗显著优于NPPV治疗，且治疗期间HFNC组胃胀气、不耐受、面部压伤、口干等并发症发生率较NPPV组明显减少。杨毅等[13]研究也表明，HFNC治疗低氧血症较NPPV的耐受性好、合并症减少。岳伟岗等[7]meta分析也证实，在患者舒适度方面，与传统氧疗相比，呼衰患者更容易接受HFNC。以上结果均提示，HFNC在提高患者舒适度及减少并发症方面有一定优势，可能与它能够调节温湿度及氧流量等特性有关。

较多临床研究及系统综述均表明，HFNC在改善氧合、降低PaCO2等方面都体现了很好的疗效[6，13-14]，但是既往研究多集中于手术、重症肺炎等所致的急性呼衰以及早产儿呼吸窘迫综合征的治疗，HFNC应用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床治疗相对较少。本研究结果显示，两种治疗均能有效减缓患者呼吸频率、心率，改善患者低氧血症和高碳酸血症状态，但HFNC组的改善效果均优于NPPV组，证实对于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，应用HFNC治疗，在纠正患者低氧血症和高碳酸血症状态等方面效果较NPPV显著。

总之，对于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，HFNC治疗较NPPV舒适度高，患者更易耐受，纠正低氧血症和高碳酸血症的效果也较NPPV显著，且不良反应发生率低。