改良夹层法鼓膜修补术在高风险型鼓膜穿孔中的应用效果

王晓咏 毛 翔 宫 朋

鼓膜修补术是鼓室成型术的基础术式，根据移植物与鼓环或鼓沟的关系分为鼓膜外植法和鼓膜内植法[1]，在此基本方法的基础上又延伸出夹层法和鼓膜的内外植法[2]。而根据移植物种类不同又分成多种方法，最常用的材料有颞肌筋膜、软骨-软骨膜，软骨，脂肪等，每一种方法或移植物针对不同的患者各有优缺点。太和县人民医院利用软骨和颞肌筋膜对夹层法进行改良，并应用于手术易于失败的高风险型鼓膜穿孔进行手术修复，取得了较好地临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月到2017年3月在太和县人民医院住院治疗的27例高风险型鼓膜穿孔的患者，回顾分析患者的临床资料。患者中，男性11例，女性16例；年龄18～61岁，平均(42.12±9.16)岁；单侧鼓膜大穿孔(穿孔面积超过鼓膜面积50%)13例，单纯鼓膜前下方边缘性穿孔5例，二次手术2例，鼓膜前方边缘性大穿孔7例，7例鼓膜边缘性穿孔或大穿孔合并耳漏或霉菌性外耳道炎。术前纯音测听检查要求500、1 000及2 000 Hz频率的骨气导平均阈值气骨导差在35 dB以内，同时中耳乳突CT检查排除中耳胆脂瘤、中耳乳突炎及听骨链异常。

1.2 方法 27例患者均采用全麻下手术。距耳后沟5 mm行耳后切口，分离耳廓皮瓣到外耳道口，沿颞肌表面向上分离，取颞肌筋膜瓣干燥待用，于外耳道口前壁距前缘5 mm处切开，分离耳屏软骨膜，取耳屏软骨备用。沿外耳道弧形切开颞肌，分离外耳道皮瓣，距鼓环5～8 mm处横断外耳道皮瓣，前上到外耳道11点(左耳)前下到7点，紧贴骨性外耳道分离做鼓耳道皮瓣。首先去除穿孔边缘纤维环，再分离上方盾板表面皮瓣，沿着锤骨柄表面分离出残存鼓膜上皮层和纤维层，再沿着骨性外耳道下方分离外耳道皮瓣到鼓环，在鼓环表面分离上皮层和纤维层。当残留鼓膜上下缘分离完成后，沿鼓环分离鼓膜前缘7～11点之间的上皮层和纤维层，形成蒂在前方的鼓耳道上皮瓣，冲洗中耳腔，取耳屏软骨修薄，修剪成1～2个约4 mm长、宽3 mm软骨片，置于穿孔下缘、前缘鼓环内侧，以明胶海棉粒固定，加宽移植物与鼓环的接触面积，取干燥颞肌筋膜置于锤骨柄纤维层和鼓环、软骨表面，回复鼓膜上皮层-外耳道皮瓣，明胶海绵粒固定，外侧外耳道皮瓣复位，外耳道以抗菌纱条填塞，缝合伤口，加压包扎。术后第7天抽出抗菌纱条，3～4周清理明胶海绵。

2 结果

术后1个月复查，27例鼓膜穿孔患者全部愈合，完成上皮化。术后3个月，纯音测听500 、1 000及2 000 Hz的骨气导平均阈值，在27例患者中，有19例气骨导差≤10 dB，8例气骨导差>10 dB，但≤15 dB。27例患者中，17例患者较术前听力有改善，气骨导差缩小15 dB以上，7例变化不大，3例听力下降。

3 讨论

鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎的最主要的方式，手术效果较可靠[3]。鼓膜修补是最基本的鼓室成形术，但一些特殊的穿孔手术有一定的难度和较高的失败率，这类穿孔称之为高风险型穿孔[4-5]：如二次手术、鼓膜前方穿孔、手术时穿孔处仍有耳漏、穿孔时面积超过鼓膜面积50%以上等。因此提高此类穿孔手术的成功率更为重要。虽然有研究[6]认为对于高风险型穿孔的患者可以通过乳突开放来提高手术效果，减少术后鼓膜不张及耳闷胀感的发生，但未得到广泛的共识。

在本研究中，采用改良夹层法修复鼓膜，由于利用了夹层法的优点，最大化保留了原有的上皮结构，所以27例患者1个月内鼓膜愈合，完成上皮化，恢复速度快，较内植或外植法减少了术后恢复时间。术后3个月听力检查，24例患者满意。夹层法移植物位于上皮层和纤维层之间，固定牢靠，血运丰富，移植物易成活，术后鼓膜形态好，上皮化速度快，听力提高明显，手术成功率高是其优点。而缺点是手术难度大，分离菲薄的上皮层和纤维层较难，尤其是再次手术时。另外，当鼓膜大穿孔或边缘性穿孔时不太容易固定移植物，容易造成前下方移植物内移，所以经典夹层法曾被认为不太适合于鼓膜大穿孔或边缘性穿孔[7]，而被认为最适合于鼓膜大穿孔或前方边缘性穿孔的外置法手术中，有一定的概率鼓膜外移或移植物与鼓室内壁粘连。针对高风险型鼓膜穿孔的患者采用软骨/软骨岛状瓣也可以提高手术成功率[8-9]。但由于软骨有弹性，准确塑形困难，仍要面临移植物不匹配或移植物放置困难，因此作者利用颞肌筋膜可塑性好，耳屏软骨平整有弹性的特点对传统的夹层法进行改良。同时采用颞肌筋膜和软骨来修复高风险型鼓膜穿孔，软骨削薄后去除软骨膜有利于保持软骨的平整，内衬于鼓环或鼓膜残边内侧，使其内置，这样可以利用软骨的宽度增加了上方筋膜与下方残存鼓膜纤维层接触面积，特别是前方或下方鼓环软骨的接触面积。另外，筋膜下方由于是软骨可以获得一个硬支撑，可以有效避免下方明胶海绵形成的软支撑，减少由于明胶海绵吸收形成的塌陷，防止鼓膜内移或遗留前方的穿孔。所以利用软骨内置，筋膜夹层的改良夹层法来修补高风险的鼓膜穿孔可以获得良好的效果。