机构养老，“医养”该如何结合？

“医养结合”是解决甘肃省当前医养分离，实现“老有所养，病有所医”的重要措施。但长久以来医疗和养老长期分属于不同的系统，老年人获取医疗服务最重要的资金渠道——医疗保险又属于社会保障系统，导致医疗、养老和社保三大系统相对独立，但囿于体制制度、行政划分和行业差异等原因，三大系统之间信息沟通系统互不“兼容”，即使是在这些系统内部，其信息沟通渠道也不是完全畅通，例如大医院和社区医院之间、异地医保之间、公立和私营养老服务机构之间都存在信息沟通不畅的问题，这将直接影响医养结合各主体之间的协同效果。

甘肃省医养结合的现状

截至2017年年底，甘肃省60岁以上老年人数达到424.48万人，占常住人口的16.17%，老龄化形势十分严峻。在人口老龄化加速的态势下，老年人口的健康养老问题日趋尖锐，老年群体对医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势日趋显著，迫切需要通过医养结合打通健康养老“最后一公里”。2018年9月7日，在甘肃省卫计委、省民政厅召开的全省医养结合工作推进会上，省卫计委主任郭芬表示，世界多国的实践表明，将医疗卫生与养老服务融合推进是解决人口老龄化问题的主要途径和有效形式。甘肃省在应对人口老龄化方面，面临良好的机遇，要紧紧抓住“银发潮”急速到来前的窗口期，健康养老事业统筹推进的关键期，资金项目支持医养结合事业发展的机遇期，加大医养结合事业推进力度。

目前，甘肃省医养结合服务机构和网络日益健全，目前共确定国家级医养结合试点单位3个；省级医养结合试点地区和机构8个；已建成并命名全省第一批医养结合示范先行县市区12个、示范机构17个、示范基地6个。

国家卫生计生委、民政部医养结合统计监测平台数据显示，截至今年6月底，全省各级兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医养结合机构47家（公办31家、公办民营8家、民办8家），医疗机构引入养老的18个，养老机构引入医疗的29个，医疗卫生和养老机构签订服务协议的212个。经统计，全省90%的二级以上医疗机构为老年人开通就诊便利绿色通道，56%的二级以上综合医院设立老年病科，分别比去年同期提高10%和16%，医养结合服务覆盖范围和人群逐步扩大，服务内容得到拓展。

在养老机构的“医养结合”方面，甘肃省基本都采取了养老机构与就近医疗机构签订服务承诺的协议管理模式，在养老机构和医疗机构分别内设医疗室或养老机构的内设机构模式，鼓励有能力的养老机构和医疗机构分别独立承办养老项目医疗服务的共融共建模式，以及将养老机构交由有能力的医疗机构托管运营的全面托管模式等，医疗卫生与养老服务融合程度更深，结合更加紧密，服务更加有效。

与此同时，甘肃省各级卫生计生部门正在将医养结合纳入健康甘肃建设、健康老龄化2030规划、深化医改等中心工作，相关部门正在加快制定出台甘肃省《促进医养结合事业发展三年行动方案（2018-2020）》。卫计部门表示要确保到2020年65岁以上老年人健康管理率超过70%。

当下面临的实践难题

“医养结合”是解决甘肃省当前医养分离，实现“老有所养，病有所医”的重要措施。但鉴于我国医疗养老多年来管理上的“多头制”和公立医疗机构和非公立机构的相对“割裂”，导致在医养结合“如何打通最后一公里”的具体实践中存在诸多限制和困难。

首先，各方较难达成“一致性目标”。医养结合，参与各方形成一致性的目标选择是达成协同目标的重要前提。医养结合养老服务模式中，由政府主导，将医院、养老机构、社区、社会组织、企业等共同协同到“为老年人提供多元化的养老服务”这一框架中开展活动，但问题是养老服务成效的测量和评估机制并不明确，各成员的利益和使命并不完全—致，各参与主体在协同的同时，还存在相互竞争，力图让自身利益最大化，从而使得达成目标的一致性显得格外困难。以公立医院和养老机构如何协同为例，由于社会优质医疗资源基本都掌握在公立医院手中，大量的病患群体就已经让其应接不暇，尽管各地大型公立医院都是床位十分紧缺，但也无力顾及、也难以与床位、环境更加优越的养老机构来合作。

其次，医养结合参与主体之间信息沟通的不畅。良好的沟通和协调是协同治理有效性的重要保证。我国的医疗和养老长期分属于不同的系统，老年人获取医疗服务最重要的资金渠道——医疗保险则属于社会保障系统。医疗、养老和社保三大系统相对独立，由于体制制度、行政划分和行业差异等原因，三大系统之间信息沟通系统互不兼容，即使是在这些系统内部，其信息沟通渠道也不是完全畅通，例如大医院和社区医院之间、异地医保之间、公立和私营养老服务机构之间都存在信息沟通不畅的问题，这将会影响医养结合各主体之间的协同效果。

正式规范性制度不健全、协调性不强也是制约“医养结合”深度发展的主要原因。2013年至今，国家各部委和甘肃省出台关于医养结合的各类重要政策近20个，各地根据自己的实际情况，也陆续出台了很多相关政策法规，为医养结合的发展提供了政策依据。尤其是关于机构养老的医养结合方面，有的地方如北京，其政策发展得相对完整，对于医疗服务提供者、提供方式、组织保障都有较为明确的规定。但大部分地区，基本都是仅有宏观性和方向性意见，具体的落实措施很少，直接导致在实际操作当中，养老机构在许多实际问题上“走投无门”。同时，长期的“条块分割”的管理方式，让医、养相关政策的制定者是不同部门，政策调控的对象也不同，导致各部门的政策协调性较差。此外医养结合过程中，各参与主体的职责、运行等方面还缺少必要的制度规范，尤其是监督评估体系不健全，增加了实现医养结合的难度。

“最后一公里”如何打通

实现“医养结合”的深度融合，首先应在医养结合的框架下，需要明确各主体的权责划分。其中，政府是该协同系统中的核心，多元主体的参与并不能削弱政府的职责，政府应做到不缺位，不越位，应在完善医养结合规划、创新购买服务理念、完善监督管理、强化部门间协同等方面承担其自己的责任。对于参与医养结合的其他主体包括社会组织、企业、个人应按照权责一致的原则，同时考虑到成本与收益对等的原则，合理划分权力、责任和角色定位。

实现“医养结合”的深度融合，必须完善“医养结合”养老服务的政策制度。在建设医养结合服务体系时，完善相关的法律法规和政策体系，是形成各参与主体协同合作的关键。特别是应修订民政部门和卫计部门关于养老和医疗相关的政策法规规定，尤其是现行的医保政策，将更多的养老机构纳入医保范围，解决老人、养老机构及社区基础卫生机构的资金问题。

实现“医养结合”的深度融合，必须打破原有体制的阻碍，实现医与养之间的双向互通衔接。医养结合中的多元主体应该打破原有的“条块分割”管理，和政府单一主体管理的状况，以平等的身份，积极参与决策的制定过程，实现各参与主体之间的利益平衡，提高医院、社会组织、企业参与的积极性，促进各参与主体之间的资源分享和交流，强化资源的协同和聚合效应。

武威“幸业模式”值得借鉴

如何真正打通医养结合的“最后一公里”？目前省内最大的民营养老机构——武威市幸业养老中心的做法和探索也许值得借鉴。这是一家以养老、养生、医疗、康复为主的花园式综合养老机构，是武威市政府2014年度重大民生招商项目，也是甘肃省社会办养老服务机构的重点项目。在武威市政府及相关部门的大力支持下，幸业养老中心在“医养结合”方面的做法和探索取得了一定成就。

中心首先通过自身数控平台与凉州区居家养老平台进行数据对接，将部分老年人的个人信息收集、录入并进行健康管理档案的创建。当老年人亲属不方便照顾时，老人需求的照护服务可通过凉州区居家养老服务平台转接到幸业O2O平台（幸业APP、微信、热线电话）等移动终端随时下单。再由“数控中心”即时登记后，可根据老人的挑选或者实际需求的照护服务项目，调配相关专业家政和医养人员，为老人提供包括家政、照护、医养、送餐、老年用品订购等相关服务，解决老年人的多元化服务需求，让老年人能够体验到现代化便捷的上门服务功能。在专业照护方面，中心通过各大院校大量聘请专业护理人员，并积极参与省、市相关部门安排的护理培训班及中国老年医学学会医养结合促进委员会组织的照护培训班等专业学习班，使幸业养老中心的护理人员拥有良好的职业素养与专业的护理技能，确保养老照护服务的科学性、专业性；中心还拥有自己的老年专科医院，利用“医养结合”平台优势，提供各类老年常见疾病的诊治及康复疗养功能，当老人有了较大重疾病患时，中心既可邀请武威市公立医院的专科医生直接前来接诊，也可直接将病患老人通过医院绿色通道直接送到公立大型医院直接就诊。

可以说，在当下，武威“幸业模式”是甘肃医养结合、特别是机构养老方面探索和实践的主要方向和模式。