ICU护士对机械通气清醒患者沟通方法和辅具使用的现状及其影响因素分析

冯亚婷, 吴莉莉, 黄雯婧, 彭南海

(1. 南京大学医学院, 江苏 南京, 210093;2. 东部战区总医院 护理部, 江苏 南京, 210002)

ICU机械通气(MV)清醒患者病情重，伴不同程度心理障碍，当发生无效沟通时患者焦虑、不安全感等负性情绪更甚[1-2]，而护士选择合适的沟通方法及辅具可促进与MV清醒患者有效沟通[3-4]。沟通辅具是指患者无法使用言语、肢体语言、表情等来完成沟通从而利用非身体的传输或接受沟通信息的非电子化或电子化装置，包括低科技辅具(字母表、图片、纸笔等)与高科技辅具(眼控辅助技术、语音生成设备、使用App的移动设备等)[5-6]。国内ICU护士与MV清醒患者的沟通除传统的眼神、面部表情等方式，还可通过手势、写字板、词组卡片、人体结构图、字母表、摇铃和发声玩具、沟通代码、体态语言机等非语言沟通方式与MV患者沟通[7]，而国外高科技辅助工具的研发与应用推动了语言沟通方式的发展[6,8]。本研究旨在调查ICU护士与机械通气清醒患者沟通方法和沟通辅具的使用现状，并探讨其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用自行设计问卷，2017年1月—10月以东部战区总医院危重症专科护士培训班为平台，对175名ICU护士进行问卷调查。纳入标准：①获得护士资格证；②至少护理过1例MV清醒患者的ICU护士。排除标准：不愿参加本研究的护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具： 本研究采用自制问卷进行调查。根据临床问题及查阅文献，初步形成“ICU护士对机械通气清醒患者沟通方法和辅具使用现状调查问卷”，经有15年以上ICU工作经验的3名临床护理专家和2名主任医师审核、修改，并随机抽取20名护士进行预调查，内容效度指数(CVI)为0.92。问卷包括4部分：①指导语和填写要求：包括调查的目的、意义及如何填写问卷等；②护士一般资料：包括性别、年龄、ICU工作年限、学历、职称、科室、医院等级等；③ICU护士与MV清醒患者沟通方法和辅具使用现状以及护士对沟通方法和辅具的认识16个条目；④ICU护士认为与MV清醒患者沟通的最大阻碍因素1个条目。

1.2.2 资料收集与质量控制： 所有问卷均由3名经过培训的临床护士及护理研究生对符合纳入条件的护士进行调查。发放问卷前，向被调查者解释本次研究目的和意义；填写过程中，采用一致性语言解释护士的疑问；问卷现场发放并及时收回检查完整性和逻辑性。最终发放问卷175份。共收回有效问卷175份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共对175名ICU护士进行问卷调查，其中男26(14.86%)名，女149(85.14%)名；二级医院8(4.57%)名，三级医院167(95.43%)名；年龄20～49岁，平均(28.18±5.68)岁；职称：护士46(26.29%)名，护师87(49.71%)名，主管护师34(19.43%)名，副主任护师及以上8(4.57%)名；最高学历：大专及以下38(21.71%)名，本科132(75.43%)名，研究生及以上5(2.86%)名；ICU工作年限：<1年24(13.71%)名，1～3年51(29.14%)名，4～5年36(20.57%)名，6～10年29(16.57%)名，>10年35(20.00%)名；科室：外科ICU71(40.57%)名，内科ICU49(28.00%)名，综合ICU21(12.00%)名，急诊ICU24(13.71%)名，麻醉ICU10(5.71%)名。

2.2 ICU护士对MV清醒患者的沟通方法和辅具认知情况

ICU护士与MV清醒患者沟通知识与技巧掌握小部分居多(57.71%)，普遍认同与MV患者沟通的重要性(97.71%)，认为沟通效果不满意/一般居多(57.71%)，认为使用沟通辅具可能会/肯定会加重工作量的居多(69.71%)，认为延长沟通时间可能会/肯定会提高与患者的沟通效果的居多(93.14%)，普遍表示愿意花部分时间学习机械通气清醒患者沟通知识(98.86%)，见表1。

表1 ICU护士对MV清醒患者的沟通方法和辅具认知情况

2.3 ICU护士对MV清醒患者的沟通方法和辅具使用现状

ICU护士对MV清醒患者主要沟通方式以护士单方面询问结合患者身体语言及沟通辅具居多(91.43%)，使用非语言沟通方式频率不高，偶尔使用的居多(49.14%)，使用沟通辅具个数多为1或2个，辅具种类以文字、画板为主(90.86%)，单次与MV患者沟通的持续时间以3～5 min居多(49.14%)，班次内沟通时间总长主要分布在10～60 min，以护士发起沟通为主(71.43%)，沟通理论培训频率不高，见表2。

2.4 ICU护士对MV清醒患者沟通辅具使用个数的单因素分析

以护士一般资料、主要沟通方式、非语言沟通方式频率、沟通主动性、培训频率、单次沟通持续时间、班次内沟通时间总长、掌握沟通知识技巧程度等作为分组变量，比较护士沟通辅具使用个数情况，沟通辅具使用个数差异有统计学意义的影响因素有13个(P<0.05)，结果见表3。

2.5 ICU护士对MV清醒患者沟通辅具使用个数的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多元线性回归分析，将无序多分类变量如主要沟通方式、回答问题方式、科室在分析中设为哑变量，赋值情况见表4，回归结果显示，沟通辅具使用个数差异有统计学意义的影响因素有4个(P<0.05)，分别为学历、班次内沟通时间总长、掌握沟通知识技巧程度及主要沟通方式，共解释方程54.40%，见表5。

2.6 ICU护士认为与MV清醒患者沟通的最大阻碍因素

护士认为阻碍与MV患者有效沟通的主要因素是工作强度大、缺少沟通时间(50.29%)和缺乏高效沟通辅具及经费短缺(14.86%)。见表6。

表2 ICU护士对MV清醒患者的沟通方法和辅具使用现状

表3 ICU机械通气清醒患者沟通辅具使用个数的单因素分析

表4 自变量赋值情况

表5 ICU护士对MV清醒患者沟通辅具使用个数的多因素分析

注：R2=0.544，F=10.332，P=0.000；主要沟通方式为哑变量，护士单方面询问结合手势、表情为参照组。

表6 ICU护士认为与MV清醒患者沟通的最大阻碍因素

3 讨论

3.1 ICU护士对MV清醒患者的沟通方法和辅具使用现状及对策

本调查结果显示，国内护士在与MV清醒患者沟通工作上做了一定探索，但与国内文献报道[6]及国外研究[9-10]仍有一定差距，存在语言沟通方式和高科技沟通辅具开发缓慢、沟通满意率较低等问题。从表2可看出，护士单方面询问结合患者身体语言及沟通辅具为主要沟通方式(91.43%)，虽有86.29%的护士采用了1～2种沟通辅具与患者沟通(依次为文字板、画板、图片、沟通代码、手机等)，但种类单一且多为低科技辅具，而护士对沟通效果满意率仅为42.29%。原因可能为：①国内高科技辅具价格相对昂贵，而国外沟通辅具的中英文的语序、语法等不符合的中国人使用习惯；②使用高科技辅助工具进行语言沟通对护士的沟通辅具认知水平和临床护理经验要求较高；③语言与非语言沟通相结合的综合沟通方式，能更多地满足患者生理、心理、社会等多方面的需求，沟通满意率更高[11]。因此，针对MV患者，护理人员应重点自主研发或将国外高科技辅具本土化，发展语言沟通方式，使患者直接表达意愿，同时应专注沟通技巧专项培训，运用好眼神、表情、手势等基本沟通技巧，选择合适的沟通辅具，以提供专业的沟通护理，最终达到有效沟通的目的。

3.2 ICU护士对MV清醒患者沟通辅具使用个数的影响因素

3.2.1 护士学历、沟通技巧及掌握程度对辅具使用个数的影响： 由表3和表5可知，不同学历、掌握沟通知识技巧程度的护士选择使用沟通辅具个数差异有统计学意义(P<0.05)，学历越高，掌握沟通知识程度越高，使用沟通辅具越多，这与以往结果一致[12]。可能原因为高学历护士除积累经验，还积极关注沟通辅具使用现状，多种渠道获取知识。目前存在61.14%的护士完全没有掌握或只小部分掌握与MV患者沟通的知识与技巧、50.29%的护士没有接受过相关培训、部分护士对沟通辅具存在误区等问题(见表1和2)，护理管理者应制定相应的培训课程，设置分层级、分阶段的培训，以最大限度地满足护士的培训需求，使其接受不同非语言交流与辅具操作训练，使其为MV患者提供相关护理技能和知识处于最佳状态。

3.2.2 班次内沟通总时长对沟通辅具使用个数的影响： 从表3和表5可以看出，班次内沟通时间越多越长，沟通辅具使用个数就越多，但班次内沟通时间总长超过2 h，沟通辅具使用个数不再增长。访谈2名护士，分析原因可能与沟通超过一定时间后，护士对患者各方面较为熟悉，通过询问与猜测患者的唇语、头势即可有效沟通有关，但目前存在46.85%护士在班次内仅花费不到30 min与患者沟通的问题(见表2)，建议护士主动与MV患者沟通，适当延长沟通时间，在操作、换药、检查前，将目的、配合及注意事项等信息传达给患者，在患者没有提出问题时也提供口头选择[13]，同时，应设置专职护士落实主动沟通及充足的沟通时间，保障有效沟通。

3.2.3 主要沟通方式对ICU护士沟通辅具使用个数的影响： 从表3和表5可看出，主要沟通方式与ICU护士沟通辅具使用个数有关(P<0.05)，护士单方面询问结合患者身体语言及沟通辅具、双方语言沟通结合沟通辅具这2种沟通方式使用沟通辅具个数较多，可能与采用这2种沟通方式需要借助非身体的沟通辅具有关。研究[14]指出沟通辅具的数量与积极的护士行为正相关，从而促进有效沟通，提示护士可考虑患者病情、知识水平、经济状况，采用语言沟通与非语言沟通结合的综合沟通方式与MV清醒患者沟通，以期保证沟通质量。

3.3 ICU护士认为与MV清醒患者沟通的最大阻碍因素

从表6可看出，护士认为阻碍与MV患者有效沟通的主要因素是工作强度大、缺少沟通时间(50.29%)和缺乏高效沟通辅具及经费短缺(14.86%)。有研究[15]证实，在患者身上花费的时间与护士对患者积极反应的数量正相关，对有效沟通发挥积极作用，建议护理管理者加大对沟通辅具的投资，护士要充分发挥主观能动性，合理安排护理工作，增加与患者沟通时间，关注患者的心理情况，及时疏导焦虑、抑郁患者，条件允许时合理安排探视时间以满足患者心理需求。