北京市某三甲医院原发性膝关节炎住院费用分析*

段芳芳 吕艳伟 王立芳 唐杞衡 田 伟

【提 要】 目的 了解原发性膝关节炎患者住院费用水平，探讨其影响因素。方法 收集2011-2015年原发性膝关节炎患者的病案首页信息，分析住院费用及构成的年度变化趋势，并采用单因素和多因素分析方法进行统计推断，探讨住院费用的影响因素。结果 4497例原发性膝关节炎患者的住院费用呈逐年上升趋势(P<0.001)，费用中位数由2011年的55995.56元上升至2015年的62984.07元。住院费用的构成中材料费所占比例最高，约占79.33%。材料费的变化趋势与总费用的变化基本一致。患者年龄在18～45岁之间、治疗方式为人工关节置换术和其他手术、医保类型为城镇居民基本医疗保险、新农合、全自费和其他医保的患者住院费较高，材料费、住院天数和出院年份与住院费用正相关，而年龄在45～60岁之间的患者住院费用较低(β=-0.010，P=0.024)。结论 原发性膝关节炎患者的住院费用较高，住院费用结构不合理。合理选择治疗方式、控制材料费和缩短住院天数是控制原发性膝关节炎住院费用的重要措施。

膝关节炎是老年人常见的关节障碍性疾病，也是引起全球人群残疾失能的重要原因，降低患者生命质量的同时还给家庭和社会造成了沉重的经济负担[1-3]。研究显示，我国症状性膝关节炎的患病率高达8.1%，女性高于男性[4]。而随着老龄化加剧和肥胖的流行，膝关节炎的疾病负担将会进一步加剧。住院费用是疾病负担的重要组成部分，明确膝关节炎的住院费用对于今后卫生资源的合理配置具有重要参考价值。然而目前的研究较多关注不同处理措施的费用[5-7]，对膝关节炎的住院费用及影响因素的研究较少。基于此，本研究对北京市某三甲医院2011-2015年原发性膝关节炎住院患者的住院费用进行分析，为有效利用医疗资源，合理控制医疗费用提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源

研究资料来自北京市某三甲医院病案首页信息数据库，从中选取2011-2015年住院的原发性双侧或单侧膝关节病患者作为研究对象。依据国际疾病分类(ICD-10)编码规则，选取主要诊断编码为M17.001和M17.101的患者。排除标准为：(1)年龄<18周岁；(2)合并有髋关节病、肿瘤、结核、自身免疫性疾病、先天畸形、强直性脊柱炎、膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎者；(3)既往接受过其他关节手术治疗者；(4)关键指标缺失或不全者。病案首页信息由经过培训的专业编码人员录入，并经过专人核对。

2.研究方法

设计病历信息采集表，通过查阅病案首页信息收集研究对象的以下资料：一般情况(年龄、性别、入院时间)、诊断和手术信息(疾病和手术编码、日期等)、医保类型和住院费用构成信息(包括材料费、药费、检查费、护理费、床位费、手术费、治疗费、康复费和其他费)。收集到的数据采用excel 2007建立数据库。

3.统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。分类变量以频数表示，组间比较采用χ2检验。以中位数(四分位数间距)或均数描述住院费用和住院天数的分布情况。费用构成的描述以各项费用的均数(构成比)表示，并采用秩和检验比较住院费用及构成随时间的变化趋势。采用秩和检验分析年龄、性别、疾病种类、治疗方式、医保类型、合并疾病对住院费用的影响。采用Spearman秩相关分析探讨住院天数和材料费对住院费用的影响。由于住院费用呈偏态分布，故对其进行对数转换后作为因变量，采用多重线性回归，以逐步法筛选变量(变量进入标准为α=0.05，剔除标准为α=0.10)，分析上述因素对住院费用的影响。检验水准α为0.05。

结 果

1.研究对象一般情况

本研究最终纳入分析的研究对象共4497人，其中男性918人(20.4%)，女性3579人(79.6%)，年龄在18～45岁之间者39人，45～60岁之间者1026人，60～75岁之间者2909人，75岁及以上者523人。诊断为原发性单侧膝关节炎者2637人，原发性双侧膝关节炎者1860人。住院保守治疗者429人，行关节置换术者4018人，行其他手术者50人。不同出院年份间研究对象的年龄、疾病种类、治疗方式、医保类型、伴随高血压、糖尿病、静脉血栓性疾病的分布情况差异具有统计学意义(P均<0.05)，而性别和伴随心脑血管疾病情况的差异无统计学意义(P均>0.05)，具体结果见表1。

表1 研究对象基本特征描述

2.住院费用及构成的时间变化趋势

2011-2015年原发性膝关节炎住院患者总费用的中位数依次为55995.56(12380.58)元、58244.66(15842.64)元、59032.82(18702.27)元、59045.33(17829.44)元和62984.07(19845.73)元。各年度的总费用和各项费用构成的分布差异均具有统计学意义(P均<0.05)，具体结果见表2，总费用和材料费的变化基本一致，呈逐年上升的趋势；而手术费、治疗费和护理费呈下降趋势。住院费用的构成方面，材料费所占比例最高，占79.33%，其他依次为药费、检查费、手术费、治疗费、床位费、其他、护理费和康复费。

表2 2011-2015年原发性膝关节炎患者住院费用及其构成情况

3.住院费用影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，材料费与总费用的Spearman相关性系数为0.96(P<0.001)，住院天数与总费用的Spearman相关性系数为0.27(P<0.001)。不同年龄组、性别、出院年份、疾病种类、治疗方式、医保类型、伴随糖尿病与否的住院费用差异具有统计学意义(P均<0.05)，而高血压、心脑血管疾病和静脉血栓性疾病不同患病组之间住院费用的差异无统计学意义(P均>0.05)，结果详见表3。

表3 原发性膝关节炎住院费用的单因素分析

4.住院费用影响因素的多因素分析

以住院费用的对数作为因变量，以研究对象的性别、年龄、材料费、住院天数、出院年份、疾病种类、治疗方式、医保类型、伴随糖尿病、高血压、心脑血管疾病和静脉血栓性疾病作为自变量，分析上述因素对住院费用的影响。变量的具体赋值方法见表4。

表4 多因素分析变量赋值表

*：年龄、治疗方式和医保类型设置哑变量

多重线性回归分析结果显示，与年龄在60～75岁之间相比，年龄在45～60岁之间患者的住院费用较低(β=-0.010，P=0.024)，年龄在18～45岁之间患者的住院费用较高(β=0.053，P=0.024)。与未手术相比，其他手术和关节置换术患者住院费用较高(β值分别为0.979和1.137，P均<0.001)。与城镇职工基本医疗保险相比，城镇居民基本医疗保险、新农合、全自费、其他医保患者住院费用。材料费、住院天数和出院年份与住院费用均呈正相关，具体结果见表5。

模型的F=5158.778，P<0.001，说明回归模型具有统计学意义，入选的6个变量与总费用的对数之间存在线性回归关系。调整后的R2为0.937，说明该模型的拟合度较好。年龄、治疗方式、医保类型、材料费、住院天数和出院年份是住院费用的影响因素，影响程度较高的因素依次为关节置换术(标准化偏回归系数为0.745)、材料费(标准化偏回归系数为0.318)、其他手术(标准化偏回归系数为0.218)和住院天数(标准化偏回归系数为0.086)。

表5 原发性膝关节炎住院费用的多因素分析

讨 论

本研究通过对北京市某三甲医院原发性膝关节炎患者住院费用的深入分析，获得了该院原发性膝关节炎住院费用及其构成的时间变化趋势，发现了影响原发性膝关节炎住院费用的因素。

根据本研究分析结果，原发性膝关节炎患者的人均住院费用为61834.09元，而国家统计局的数据显示，2015年我国居民的人均可支配收入仅为21966.2元[8]，说明原发性膝关节炎会对患者及其整个家庭都带来较大的经济负担。2011-2015年，原发性膝关节炎患者的住院费用呈现出显著上升趋势，住院费用的中位数由2011年的55995.56元上升至2015年的62984.07元，环比增长12.48%。材料费变化趋势与总费用的变化基本一致，呈显著上升趋势，而手术费、治疗费和护理费却呈现逐年下降趋势。就住院费用的构成来看，材料费占比最高，约占79.33%，其他依次为药费、检查费、手术费、治疗费、床位费、其他、护理费和康复费。其中真正体现医务人员技术和劳动价值的手术费、治疗费和护理费所占比重之和仅为5.52%，说明原发性膝关节炎患者的住院费用结构存在不合理现象，材料费比重过高，而医务人员的劳动价值被低估。

住院费用影响因素分析结果显示，年龄、治疗方式、医保类型、材料费、住院天数和出院年份与住院费用有关。不同年龄对住院费用的影响不同，年龄在18～45岁之间患者住院费用较高，可能与该年龄组患者主要集中在2015年出院，且出院年份越晚住院费用越高有关。而45～60岁年龄组的住院费用低于60～75岁年龄组，可能与本身的伴随疾病较少，整体健康状况更好有关。出院年份与费用的正向关联可能与近年来假体材料的更新换代有关，由于使用高分子聚乙烯、陶瓷材料与之前的骨水泥材料相比，需要的手术时间更短，但费用更高，近年来由于行业利益驱动及医生的选择倾向而导致新型的生物材料应用越来越多，相应的住院费用也会逐渐增加[9]。既往膝关节置换术的费用研究也发现假体费用增加是住院费用增长的主要原因[5]，本研究结果也显示材料费是住院费用的重要影响因素。住院天数与总费用呈正相关，与既往施亚菲[10]等对关节置换术住院费用影响因素的研究发现一致。

根据本研究的结果，控制原发性膝关节炎住院费用可以从以下几个方面入手：

首先，要进一步规范原发性膝关节炎的手术指征，尤其是人工关节置换术的应用范围和时机。本研究中，不同治疗方式的住院费用差异具有统计学意义。其中住院保守治疗者住院费用的中位数为2925.32元，接受其他手术(含关节清理、截骨术等)治疗者的住院费用中位数为54592.555元，而接受人工关节置换者的住院费用中位数为60430.245元。多因素分析显示，关节置换术和其他手术是住院费用增加的第1和2位影响因素。本研究中有89.3%的患者接受了关节置换术，1.1%的患者接受了包括关节镜手术、截骨术等其他手术，因此进一步规范原发性膝关节炎的手术指征，严格控制人工关节置换术的应用人群，对于控制住院费用具有重要意义。研究显示，术前症状严重的膝关节炎患者可以通过关节置换术获得更多的收益[11]，而扩大人工膝关节置换术的适用范围会使患者接受关节置换术的时间提前，而造成膝关节炎的终生花费增加[2]。另一方面，Bayliss LE[12]等人的研究显示，50～54岁年龄组接受人工膝关节置换后的终生翻修风险高达35%，而70岁以上人群的这一风险仅为5%，而年轻患者翻修之后的预后情况目前尚缺乏研究数据[13]。因此，我们应该整合现有证据，在综合考虑疗效、成本效益和患者意愿等因素的前提下慎重为患者选择合适的治疗方式。

其次，合理控制或降低材料费是降低住院费用的重要措施。材料费是住院费用上升的主要因素，材料费的上涨与假体材料的更新换代、进口耗材的中间流通环节较多等因素相关。目前国内的假体材料仍以进口材料为主，这些材料的定价主要由国外的生产厂家主导，加上医疗器械中间流通环节过多，势必会影响住院费用[14]。因此，今后应进一步加快国产假体材料的研发和应用，加强政府监管，从源头遏制材料费的过快增长，从而有效降低住院费用。

另一方面，还可以在保证医疗质量和患者健康的前提下，进一步缩短住院日，尤其是手术患者的术前等待时间，进一步提高医疗工作效率，降低住院费用。

由于本研究样本为一家北京三甲医院的原发性膝关节炎住院患者，病人的代表性有限，存在选择偏倚，今后可以考虑在社区开展抽样调查，并结合患者就诊医院的费用数据，从而获得一般人群原发性膝关节炎患者住院费用的信息。

本研究通过对某医院2011-2015年原发性膝关节炎患者住院费用的分析，发现住院费用呈逐年上升趋势，且结构不合理，材料费比重过高。年龄、治疗方式、医保类型、材料费、住院天数和出院年份是住院费用的影响因素，合理选择治疗方式、控制材料费和缩短住院天数是控制原发性膝关节炎住院费用的重要措施。