433例膀胱癌患者生存分析

中国医科大学(110122)

高 原

【提 要】 目的 评估辽宁省城市社区不同临床分期和不同治疗方式膀胱癌患者的5年生存率，为评估膀胱癌防治水平的进展提供基础数据。方法 随机选取2000年1月1日-2002年12月31日沈阳、鞍山和本溪市肿瘤发病数据库中膀胱癌患者526例，进行随访，应用寿命表法计算生存率和中位生存期，采用EdererⅡ方法计算期望生存率和相对生存率，采用Brenner and colleagues方法计算年龄标化相对生存率。结果 433名纳入分析的膀胱癌患者中，0、Ⅰ～Ⅳ期诊断比例分别为0.7%、22.2%、27.9%、8.3%和13.6%，Ⅰ～Ⅳ期及全部患者的手术比例分别为97.9%、95.0%、86.1%、59.3%和81.5%。膀胱癌患者的5年OSR、RSR和T50分别为55.4%、68.2%和>72个月，且均随诊断期别增加呈显著降低趋势。高原手术患者的5年OSR和RSR(64.3%、77.1%)是非手术患者3.5～4.1倍(15.8%、22.3%)。多因素Cox模型分析显示诊断分期(HR=1.902，95%CI为1.591～2.274)、治疗方式(HR=0.466，95%CI为0.297～0.730)和年龄(HR=1.045，95%CI为1.028～1.063)是膀胱癌生存率的主要影响因素。结论 加强高危人群膀胱癌早期筛查和人群早诊早治、定期体检的意识将会显著提升膀胱癌患者的5年生存率。

膀胱癌是世界范围内第9位最常见肿瘤(发病率男性排名第7,女性排名第17),据GLOBOCAN估计2012年全球膀胱癌有43万新发病例,目前每年约16.5万人死于该病[1]。评估我国膀胱癌预防和治疗水平的资料十分稀少，只有中国(17个登记处)、香港、上海、启东、天津的社区膀胱癌患者生存率报道[2-3]。国内不同临床特征膀胱癌的生存率更是鲜有报道，本研究分析不同临床特征的社区膀胱癌患者生存率与生存期，以了解辽宁省膀胱癌诊疗状况和存在的问题，并为进一步评估膀胱癌防治水平的进展提供基础数据。

材料与方法

1.样本或资料来源

病例来源于辽宁省肿瘤发病报告数据库，为获得具有代表性的辽宁省城市肺癌生存率估计，根据社会经济发展、医疗服务水平和人口规模从7个肿瘤登记处中选择沈阳、鞍山和本溪三市的肺癌抽样病例进行随访。2000年1月1日-2002年12月31日三市共报告膀胱癌982例，采用分层随机抽样方法，按性别和年龄段(≤44岁，45～54岁，55～74岁,≥75岁)分层，抽取男性1/2病例，全部女性病例，采用等比分配法确定每个性别年龄层中的抽样个数，在每层中进行单纯随机抽样。排除户籍非沈阳、鞍山和本溪三市、调查年以外确诊、外地确诊、发病日期有错误的病例，最后纳入分析433例。

2.研究方法

利用自编肿瘤病人诊疗与生存状态随访单进行随访调查，回顾调查患者的基本情况、临床信息和生存状况。临床信息的采集根据发病库中记录的患者住院号或门诊号，提取相应的病历摘录信息，包括患者基本信息、首次确诊日期、肿瘤原发部位及详细诊断、病理分型(移行细胞癌、鳞癌、腺癌、其他)、诊断分期(0、Ⅰ～Ⅳ期)、治疗方式(手术、非手术)、生存结局(包括死亡日期)。对病历记录未死亡的患者通过辽宁省死亡库核实是否死亡及死亡日期，余下患者再通过公安局人口信息库核实是否生存。具体方法为根据患者姓名、性别、出生日期、身份证号、住址、工作单位、癌症原发部位等信息在辽宁省死亡库、公安局人口信息库中查找与发病库中患者信息相匹配的记录。对上述调查后临床信息或生存状况仍不明确的病例，根据患者或其联系人登记的联系方式通过电话、入户或到其所在的社区、工作单位等有关部门调查。生存结局或死亡日期不明的病例定义为失访病例。生存期调查的观察起始日期是患者的首次确诊日，随访截止日期为2005年12月31日[5]。研究采用回顾式调查进行生存信息的采集，由于无法获得与失访病例失去联系的真正时间，所以研究将失访病例排除分析。由于人群死因监测数据的根本死因推断不完全准确，人群生存率研究很少采用以区分病例根本死因为基础的净生存率指标，往往引入期望生存率以校正一般人群死亡率的影响，使之能够反映所研究疾病的患者相对于一般人群的生存状况。本研究将死于膀胱癌以外疾病的病例和因膀胱癌死亡的病例一并作为完全数据进行分析。随访截止后仍存活的病例作为截尾数据分析。

采用寿命表法计算观察生存率(observed survival rate,OSR)和中位生存期(median survival time,T50)。通过2000年辽宁省三市(沈阳、鞍山、本溪)居民简略寿命表计算生存概率，应用EdererⅡ方法(Ederer and Heise,1959)计算期望生存率(expected survival rate,ESR)和相对生存率(relative survival rate,RSR)=OSR/ESR×100%。分别以2000年辽宁省三市肺癌人群、GLOBOCAN 2002中的标准人群[6]和国际标准癌症人群(ICSS)[7]为标准人群，采用Brenner and colleagues(2004)方法计算年龄标化相对生存率(age-standardized relative survival,ASRS)。

3.统计学方法

所有统计分析应用SAS 9.1.21软件编程完成。相对生存率的比较采用Brown氏比分检验，生存率的比较采用Z检验，生存时间的比较采用Wilcoxon(Gehan)检验，采用单因素和多因素Cox模型分析生存影响因素。检验水准为α=0.05(双侧)。

结 果

1.患者临床基本特征

表1显示，纳入分析的433例膀胱癌病例中，男315例(72.7%)，女118例(27.3%)。≤64岁203例(46.9%)，65～74岁136例(31.4%)，≥75岁94例(21.7%)。0、Ⅰ～Ⅳ期比例分别为0.7%(3/433)、22.2%(96/433)、27.9%(121/433)、8.3%(36/433)、13.6%(59/433)，分期不明27.3%(118/433)。81.5%(353/433)进行过手术治疗，Ⅰ～Ⅳ期手术治疗率分别为97.9%(94/96)、95.0%(115/121)、86.1%(31/36)和59.3%(35/59)。病理诊断率为64.9%，其中移行细胞癌占61.4%(266/433)，鳞癌占1.2%(5/433)，腺癌占2.1%(9/433)，小细胞癌占0.2%(1/433)，病理不明占35.1%(152/433)。

2.5年生存率和中位生存期比较

433例膀胱癌患者5年OSR、RSR和T50分别为55.4%、68.2%和>72个月，男性5年OSR、RSR和T50(56.5%，70.9%、>72个月)高于女性(52.5%，61.7%、>72个月)，但差异无统计学意义，Z=0.737、1.427，χ2=0.786，均P>0.05；5年观察生存率随年龄升高而降低，≤64岁与65～74岁，65～74岁与≥75岁比较，ZOSR=5.126、2.597，χ2T50=27.881、6.930，均P<0.05，5年相对生存率有随年龄升高而降低的趋势，≤64岁显著高于65～74岁，Z=3.008，P<0.05，65～74岁高于≥75岁，但差异无统计学意义，Z=0.333，P>0.05；以2000-2002年辽宁省三市膀胱癌人群、GLOBOCAN 2002和ICSS为标准人群计算膀胱癌ASRS分别为69.3%、70.2%和69.8%。

表1 433例抽样膀胱癌患者临床特征、5年生存率及中位生存期

*：截缩至100.0%。

3.不同诊断分期生存率和中位生存期比较

图1 433例膀胱癌患者不同诊断分期相对生存率(%)

4.手术和非手术患者5年生存率和中位生存期比较

表1显示，手术患者的5年OSR和RSR(64.3%、77.1%)是非手术患者3.5～4.1倍(15.8%、22.3%)。根治术患者的5年OSR、RSR和T50(71.5%、84.2%、>72个月)显著高于姑息术患者(38.0%、49.0%、34.0个月)，Z=4.473、3.700，χ2=24.402，均P<0.05。

5.Cox生存分析

表2显示，排除0期及分期或治疗方式不明病例123例，纳入Cox模型分析310例。年龄采用连续型变量赋值，分期为等级变量赋值(Ⅰ～Ⅳ赋值为1～4)，手术赋值1，非手术赋值0。把单因素分析有意义的年龄、分期和治疗方式变量放入多因素Cox模型，用前进法筛选因子。多因素Cox分析结果显示年龄、分期和治疗方式有统计学意义，年龄每增加一岁，死亡相对风险度增加0.045倍；每加重一个期别，死亡相对风险度增加0.902倍；手术治疗的病例死亡相对风险度是非手术的0.466倍。

表2 433例膀胱癌患者Cox生存分析

讨 论

辽宁省城市社区膀胱癌患者5年ASRS高于2003-2005年中国城乡合计(67.3%)[2]、1992-1995年上海(62.9%)[8]和韩国仁川1997-2001年水平(65.9%)[9]，低于1996-2001年香港(75.9%)[10]和美国1988-2001年水平(81.9%)[11]。生存率之间的差距主要来源于诊断和治疗水平的差异，早期诊断的比例和不同肿瘤分期的生存率是反映一个地区诊断和治疗水平的两个方面。

膀胱癌早期生存率较高，我省Ⅰ期5年RSR为97.3%，达到1988-2001年美国社区0期患者生存率水平(98.4%)[11]，我省Ⅱ期5年RSR(84.3%)与美国Ⅰ期生存率水平(87.7%)[11]相当。对于Ⅰ、Ⅱ期膀胱癌，手术是有效的治疗方式。我省手术患者的5年RSR(77.1%)与2002-2012年上海市杨浦区社区患者手术治疗的生存率(74.31%)[12]相近，表明我省膀胱癌手术治疗生存率达到发达地区水平。结果显示Ⅰ、Ⅱ期手术治疗率分别达到97.9%和95.0%。较高的手术生存率和手术率使我省Ⅰ、Ⅱ期膀胱癌患者具有极佳的预后。而我省Ⅲ期生存率(37.2%)大大低于美国Ⅲ期水平(45.5%)[11]，我省Ⅳ期(14.1%)与美国Ⅳ期(14.8%)[11]生存率水平相似。提示我省Ⅲ期膀胱癌的治疗水平亟待提高。虽然我省早期膀胱癌生存率较高，但是早期诊断比例却和美国差距巨大，导致总体生存率大大低于美国。美国有将近一半(43.9%)的社区膀胱癌患者诊断时为0期，0～Ⅱ期诊断比例为63.4%，而我省膀胱癌患者中0期比例仅为0.7%(3/433)，0～Ⅱ期诊断比例为50.8%。表明我省膀胱癌早期，特别是0期的诊断率亟需提高。目前尚无公认的用于一般人群的膀胱癌筛检方法，但是大多数患者有肉眼血尿或镜下血尿等最初症状。提高人群早诊和定期体检意识，将会显著提高膀胱癌人群总体生存率。

Cox分析显示年龄对膀胱癌的生存率有影响，生存率随年龄增加显著降低(HR=1.045，95%CI为1.028～1.063)，与赵凯亮[13]的膀胱癌患者预后分析结果相似。诊断分期对生存率的影响最大(HR=1.902，95%CI为1.591～2.274)，分期越晚生存率越低；手术治疗可以显著提高生存率(HR=0.466，95%CI为0.297～0.730)。

膀胱癌早期诊断不足可能是辽宁省膀胱癌生存率与美国差异巨大的主要原因，大力加强高危人群膀胱癌早期筛查和人群早诊早治、定期体检的意识将会显著提升辽宁省膀胱癌患者的5年生存率。