慢性心力衰竭患者半年内重返住院的调查分析与对策

颜琼 王静 胡聪

摘 要：目的 探讨对慢性心力衰竭患者重返住院的影响因素及采取相应对策后的效果。方法 入选2016年1月～6月半年内重返我科住院的33例慢性心力衰竭患者，对患者半年内重返住院的因素进行综合分析，针对原因实施护理干预，包括规范自我管理，系统健康教育，延伸服务开展，系统性随访。比较干预前后患者自我管理水平、健康知识的知晓率、重返住院率、定期随访率、患者满意率。结果 出院6个月后随访，患者自我管理得分均较干预前升高，差异均具有统计学意义（P<0.05）；患者干预后健康教育知晓率、疾病知识掌握率、患者满意率、定期随访率、再入院率分别为93.94%、96.97%、90.91%、100%、9.09%与干预前45.45%、42.42%、48.48%、63.64%、100.00%相比，统计学意义极显著（P<0.001）。结论 采取规范护理干预能明显降低慢性心力衰竭患者再住院率，同时提高患者的自我管理水平和患者满意率。

关键词：心力衰竭；护理干预；健康教育

中图分类号：R473.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.055

文章编号：1006-1959（2018）20-0173-04

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of returning to hospital for patients with chronic heart failure and the effects after taking corresponding countermeasures.Methods In the 33 patients with chronic heart failure who returned to our department from January to June 2016，they were comprehensively analyzed for the factors of returning to hospital within six months. The nursing intervention was implemented for the reasons，including standardized self-management，systematic health education， extended service development，systematic follow-up.The self-management level，health knowledge awareness rate，re-hospitalization rate，regular follow-up rate，and patient satisfaction rate were compared before and after intervention.Results After 6 months of discharge，the self-administration scores of the patients were higher than those before the intervention，the difference was statistically significant（P<0.05）.The awareness of health education after the intervention， the knowledge of disease knowledge，the satisfaction rate of patients，the regular follow-up rate，the rates of readmission were 93.94%，96.97%，90.91%，100%and 9.09%，respectively，compared with 45.45%，42.42%，48.48%，63.64% and 100.00% before intervention，the statistical significance was extremely significant（P<0.001）.Conclusion Adopting standardized nursing intervention can significantly reduce the rate of rehospitalization in patients with chronic heart failure，and improve the self-management level and patient satisfaction rate.

Key words：Heart failure；Nursing intervention；Health education

心力衰竭（heart failure）是一種复杂的临床症候群，由心室结构或功能受损导致充盈、射血功能障碍引起，其临床表现为呼吸困难、疲劳和液体潴留，前两者导致活动受限，后者导致肺部和（或）内脏充血和（或）外周水肿[1]。流行病学调查研究结果显示，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者出院后6个月内再次住院率为15%～30%[2]。近年来，针对心力衰竭患者自我管理护理模式可减少患者发病率得到普遍认可，本文旨在探讨针对南昌大学第一附属医院心力衰竭患者重返住院的各种因素进行全面分析，并采取综合性干预措施以降低再住院率，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月～6月半年内重返南昌大学第一附属医院心内科住院的33例慢性心力衰竭患者，一般资料见表1。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①临床诊断为心力衰竭且NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者；②年龄≥18周岁；③知情同意者；④经住院治疗后顺利出院的心力衰竭患者。排除标准：①不合作者；②存在认知障碍，意识不清者；③伴有其他影响预后的严重疾病者，如癌症等。

心力衰竭患者再住院界定是指因心源性相关事件（如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心源性导致的栓塞、各种心律失常等）导致。

1.3研究工具

1.3.1一般调查表 由研究者自行设计，人口社会学资料包括年龄、性别、学历、家庭照护、月收入、病因、心功能分级、就诊使用时间、本次住院原因、心力衰竭病程年限、健康知识的知晓率、定期随访率、患者满意率。

1.3.2心力衰竭自我管理量表 该量表由施小青等[3]研制，此量表包括4个维度：药物管理、饮食管理、心理和社会适应的管理及症状管理，共20个条目。量表采用Likert 4级评分法，1～4分别表示从不执行，有时执行，经常执行，总是执行，总分为80分，分值越高，表示自我管理越好。量表的内容效度CVR均数为0.98；内部一致信度Cronbach's α系数为0.78，各维度分别为0.51～0.77；重测信度为0.83，各维度分别为0.70～0.89，具有良好的信效度。

1.4资料收集方法 由所在医院心血管内科工作5年以上护士为调查员，在研究者的指导下，分别在患者本次入院病情稳定后（干预前）、干预后6个月向患者发放调查表，由患者独立完成并当场收回。

1.5干预方法 33例患者入院后按护理程序、分级护理标准、自我管理理论为指导，由医生和研究护士为患者建立健康档案，进行个体化指导。健康指导内容包括以下8个方面。

1.5.1疾病知识指导 由研究者和医生根据患者的受教育程度、语言沟通能力、理解程度，采取多媒体宣教、健康教育处方、图册、个别指导等方式与患者及家属建立有效沟通。强化教育导致心力衰竭的诱因：肺部感染、心律失常、心肌缺血。指导患者能避免心力衰竭的诱发因素：低钾、饮食不当、高盐饮食、劳累、情绪激动。嘱患者戒烟限酒，达到患者及家属能知晓心力衰竭的发生、发展与预后和治疗、护理目的。

1.5.2药物管理指导 告知患者药物的作用和正确服用方法、指導按医嘱按时按量服药，知晓观察药物的不良反应，掌握自我调整基本治疗药物的方法[4]：①出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；②根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEI和（或）ARB、利尿剂等的剂量。

1.5.3饮食管理指导 告知患者应避免饱餐、减少或避免高脂肪、高胆固醇食物的摄入，减少盐摄入。

1.5.4运动指导 运动训练是一种安全、有效、节约的项目，耐力训练与抗阻训练、柔韧性训练相结合可以获得更好的功效，易于改善慢性心力衰竭患者的生活质量、躯体功能和活动能力[5]。纪秀连等[6]提出实施康复运动，开始步行5～10 min，每次运动2～3 min休息1 min，以后逐渐增加活动时间及强度，运动时间按2～5 min的增长速度延长，最终的运动目标是：心率为最大心率的50%～70%，30 min/d，每周>5 d。所有患者运动训练的方案由康复医生和护士共同制定，为保证安全性，运动锻炼前必须由康复医生对患者进行评估，包含药物治疗的最佳化、6 min步行试验、心电图、基础运动应激测试、最大耗氧量等。每天集中在下午进行运动康复指导，目前采取步行、慢跑、打太极拳、腹式呼吸、放松疗法、韵律操、中医健身操等方式。

1.5.5症状管理指导 让患者了解心衰的基本症状和体征（如胸闷、气短、水肿），教会患者和家属测量血压、脉搏，每天晨起排尿后、进餐前测量体重并登记在健康档案中。水肿是水钠潴留的重要指标，患者应每天检查下肢、踝部、颜面部水肿情况，有腹水和腹胀患者应每天测量腹围。患者应知晓心衰加重的临床表现，如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15～20 次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加等，掌握就诊的原则。

1.5.6心理情绪管理 通过与患者沟通，对患者进行心理状态全面评估，嘱患者保持情绪稳定，让患者明白情绪变化、紧张、激动、恐惧对患者恢复不利，鼓励患者学会向研究医护人员倾诉，共同解决问题。

1.5.7社会支持管理 出院前对患者进行生活自理能力评估和心功能分级，对自理能力低下、心功能Ⅳ级的患者，出院后应鼓励患者、家属、社区共同参与患者疾病管理，患者出院后社区无缝隙的护理是目前社会支持的方式。从医院到社区无缝隙管理模式能够对慢性心力衰竭患者进行有效管理，改善患者生活质量，减少心血管事件发生率[7]。对会使用微信患者进入研究群，及时与医务人员沟通。

1.5.8随访管理 患者出院前进行充分评估，主要内容应涵盖：运动量、饮食及液体摄入量、出院用药、随访安排、体重监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。指导患者和家属填写健康教育档案，出院后由研究者执行随访，随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。研究者按要求每周为患者进行电话随访1次，患者每月门诊随访1次。内容包括：了解患者的基本状况，日常生活和运动能力，容量负荷及体重变化，饮酒、膳食和钠摄人状况以及药物应用的剂量、依从性和不良反应，评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等，做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。

1.6统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.001为统计学意义极显著。

2结果

2.1干预前后患者自我管理的比较 干预后患者药物管理、饮食管理、心理和社会适应、症状管理的得分均高于干预前患者，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2干预前后护理相关指标的比较 干预6个月后，患者健康教育知晓率、疾病知识掌握率、患者满意率、定期随访率均高于干预前，而再入院率低于干预前，统计学意义极显著（P<0.001），见表3。

3讨论

流行病学调查发现，近年来随着医疗水平的逐渐升高，慢性心力衰竭发病率呈现显著上升趋势，成为影响人们生命和生活质量的主要疾病之一。众所周知，药物治疗是治疗慢性心力衰竭基础治疗，但部分患者在优化药物治疗时仍存在相应的问题，比如患者心理状态、对于药物治疗依从性，反复住院等情况，尤其是再次入院，增加患者家庭以及社会负担，因此，CHF是多种心血管疾病进展的终末阶段，严重影响了患者的生活质量和加重家庭的负担，做好CHF管理是一个持续、长期、复杂、动态的过程。

本研究通过患者、家庭、社会、医院共同参与CHF管理，对患者和家属进行疾病知识指导、药物管理指导、饮食管理指导、运动指导、症状管理指导、心理情绪管理、社会支持管理的干预，结果显示，实施综合性干预，降低了慢性心力衰竭患者再住院率，同时提高患者的自我管理水平和患者满意率。CHF康复期患者多在家庭中康复治疗，出院后如何开展有效疾病管理，如何延缓疾病进展、提高患者生活质量和改善预后，是CHF治疗的关键[8]。患者在出院前必须掌握研究团队所指导的疾病知识，出院后应对患者的个体差异采取针对性的指导，才能保障措施得到有效实施，本次研究对象随访率达到100.00%，通过微信、电话、短信等方法与患者建立沟通的纽带。由于笔者生活地处在南方，天气湿冷，从表1看出感染是诱发CHF的主要原因，因此，天气变化照护要作为预防和控制CHF发生的重点，要加强患者的自我保护意识，避免冷空气入侵机体导致疾病发生，从而达使患者最大程度获益。

综上所述，采取规范护理干预能明显降低CHF患者再住院率，提高患者的自我管理水平和患者满意率，对慢性心血管疾病护理管理有一定的借鉴作用。

参考文献：

[1]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the ameri-can college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation，2013，128（16）：e240-e319.

[2]Konstam MA，James E，Inder SA，et al.Ventricular remodeling in heart failure：a credible surrogate endpoint[J].J Card Fail，2003，9（5）：350-353.

[3]施小青，曹伟新，吴蓓霞，等.心力衰竭自我管理量表的初步构建[J].护理研究，2012，26（12）：3347-3350.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[5]李雪玉，王建荣.老年慢性心力衰竭患者运动康复的研究进展[J].中华护理杂志，2014，49（10）：1257-1259.

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[7]刘辉，郑豫珍，杨丽萍，等.慢性充血性心力衰竭患者从医院到社区无缝隙护理管理模式的应用[J].中华护理杂志，2013，48（12）：1061-1066.

[8]McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diag-nosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2012，14（8）：803-869.

收稿日期：2018-4-25；修回日期：2018-5-10

编辑/张建婷