基于自我管理App的中青年高血压患者行为干预效果评价

马春花,黄淑玲,唐秋波

(1.广州医科大学护理学院 510180；2.广州医科大学附属第三医院心血管内科 510150；3.广东省广州市黄浦区夏港街社区卫生服务中心 510000)

我国高血压的发病呈年轻化趋势，在四川、山东、广西、广东等省份的流行病学调查显示中青年群体高血压的发病率为7.2%～32.9%[1]。文献研究显示中青年高血压患者除了血压控制不理想，还存在服药依从性差、体力活动少、不健康饮食、不良生活方式等行为缺陷[2]。他们较差的自我行为管理能力增加了心血管疾病发病危险[3]。国外研究显示，使用智能手机应用程序(application，App)对慢性病患者进行血压血糖管理、孕产妇围产期保健取得了积极效果[4-6]。在我国，中青年已经成为高血压发病的高危群体，对他们进行自我行为管理已经刻不容缓。他们是智能手机使用的主体，借助智能手机App对其开展行为管理，可以提高其疾病管理意识，预防心血管疾病的发生发展，促进其身心健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以2016年1月至2017年6月在广州市2个区(海珠区、黄浦区)、4个社区卫生服务中心内科门诊就诊符合纳入标准的中青年原发性高血压(以下简称高血压)患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～59岁，意识清楚，与调查人员沟通无障碍；(2) 符合《中国高血压防治指南》(2015年修订版)诊断标准，经专科医生确诊为高血压；(3)病程在1年以上；(4)有智能手机，能使用网络服务；(5)说明研究目的后，愿意参加并安装高血压自我管理App。排除标准：(1)继发性高血压患者；(2)妊娠期患者；(3)患有严重精神障碍疾病患者。

1.2 样本量的计算及分配 依据重复测量样本含量公式计算样本量，根据同类文献[7]自我管理实施后收缩压下降5 mm Hg，舒张压下降4 mm Hg，得出每组样本量至少为110例才能达到中等效应量为0.5，80%检验效能。根据文献该类研究参加者的脱失率为30%[8]，所以扩大样本量每组为144例，干预组与对照组总样本量为288例。288例患者平均分配到4间社区卫生服务中心，每个中心72例。在每个中心按照随机数字表法将患者分配到干预组与对照组，每组患者36例。

1.3 高血压自我管理App的开发 课题组在进行充分文献研究、专家咨询及现场调研基础上与移动医疗技术公司合作开发了一个界面友好，以患者为中心、信息安全的高血压自我管理App，并通过了性能测试。该App主要包括5个模块，分别为疾病相关知识学习、自我管理技能培养、电子日志、在线交流咨询和警示提醒。具有以下特征：个性化订制，专门针对中青年高血压患者的健康需求和所存在的不健康行为制订干预策略；积极反馈，医务人员会采用音频、视频或者图表等多种形式解答患者提出的问题，使其容易理解掌握，获得更多受益；心理干预，在行为干预的同时重视患者心理与行为健康指导；医疗保健支持，患者可以直接得到医务人员个体化、针对性的用药、饮食、运动等指导；监测功能，可以对患者的血压、用药、体力活动等进行监测与跟踪。

1.4 研究对象招募 研究人员通过在合作的社区卫生服务中心开展宣传活动，介绍本研究，使来社区卫生服务中心就诊的高血压患者能对该项目有一定了解，邀请合格者参与本研究。通过查看家庭健康档案、社区卫生服务中心医务人员介绍等方式，确定可能的中青年髙血压患者并记录他们的联系方式。通过打电话或者由社区全科医生联系以确认这些患者参加该研究的意愿和资格，最终确定符合要求、并自愿参加的患者。

1.5 干预组自我管理App的使用 (1)首先，对愿意参加干预的患者进行自我管理App的使用培训(包括免费下载、安装、登录、各个模块的使用等)，并赠送一本自我管理App使用手册。在研究人员演示与指导下学会使用App。(2)患者根据自己的喜好及时间安排，自行使用自我管理App随时学习，时间为24周。根据研究方案，每位参与者根据自身健康状况在医务人员指导下每周制订切实可行的目标计划、行为改善措施并严格执行，提高其自我管理意识与能力。(3)医务人员通过自我管理App平台随时掌握患者的行为动态信息，对患者的用药、饮食、运动、血压、情绪等方面进行管理。他们通过该平台监督患者制订的计划目标的合理性、执行情况，并通过以下方式进行督导与指导：发送个体化信息，在线讨论，微信语音开展行为与心理健康等方面指导。医务人员通过对每位患者输入的疾病及行为信息进行分析、反馈，通过在线交流、电话等途径即时与患者进行沟通，给予指导。

1.6 对照组干预 对照组除了接受常规社区高血压管理、免费发放健康宣传手册外没有给予其他任何干预措施，但给予的这些干预措施包括了高血压基本知识、预防措施、自我管理等内容。为了保证研究的公平性，本研究结束后对照组的患者可以免费使用高血压自我管理App。

1.7 资料收集 资料收集包括3个阶段：干预开始前基线测量、研究开始实施的第12周(第2次测量)与第24周结束时(第3次测量)。采用问卷调查法进行高血压知识、自我管理能力、自我效能的评价；测量患者身高、体质量、腹围、血压。2组患者的干预周期、测量指标、评价时间是一致的。

1.8 调查工具 为了方便、准确、全面收集患者的资料，本研究所使用的每个调查问卷均采用了纸质版与手机网络版2种形式，根据患者的选择在3个时间测量点开展调查。(1)一般资料调查表：由研究者在参照同类文献的基础上自行编制，包括人口学与患者疾病相关资料(如性别、年龄、婚姻、文化程度、病程、并发症等)；(2)高血压患者自我管理量表：该量表由研究者在参考同类研究的基础上编制[9]，用于测量高血压患者自我管理能力。包括血压监测、服药、运动、饮食、体质量管理和戒烟限酒6个维度，共30个条目。采用Likert-4级计分，得分越高，说明被调查者自我管理能力越好。该量表的内部一致性系数为0.83～0.92，重测信度系数为0.89。(3)高血压知识调查问卷：该问卷由研究者在参考同类研究的基础上编制[10]，用于测量患者的高血压知识水平。包括高血压发病的危险因素、症状、药物使用与预防4个方面的知识，共32个条目。采用二分类法进行评分，答对得1分，答错记0分。该问卷的Kappa值为0.81～0.87。(4)慢性病患者自我效能问卷：该问卷参考LORIG等[11]的慢性病自我效能量表而编制，用于测量高血压患者疾病管理的自信心，包括11个条目。采用Likert-5级计分，得分越高，说明患者对完成疾病管理任务越有信心。该问卷的内部一致性系数为0.89，重测信度系数为0.84。(5)身高、体质量、腹围、血压测量：采用标准方法测量患者的身高、体质量、腹围与血压。每一指标值测量2次，取其平均值。

2 结 果

2.1 高血压患者参加本研究情况 288例中青年高血压患者同意并参加了本研究，干预组与对照组各144例。最终干预组107例，对照组103例完成本研究，78例退出。

2.2 两组患者人口学与疾病特征比较 2组患者在一般人口学资料与病情资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者人口学与疾病临床资料比较[n(%)]

2.3 3个测量时间点各测量指标组内比较 采用t-检验，以基线测量结果为参照，第2次、第3次测量结果与其进行比较，结果显示，干预组在第2次、第3次测量收缩压、舒张压、自我管理能力、高血压知识、自我效能方面与基线测量比较差异有统计学意义(均P<0.05)，对照组测量结果比较差异无统计学意义(均P>0.05)。体质量指数、腹围在2组组内比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 评价指标在3个测量点的比较

2.4 各测量指标组间比较及组别×时间效应分析 干预组经过24周的自我管理APP使用干预后，收缩压与舒张压得到了较好的控制，患者的自我管理能力、高血压知识、自我效能随着App使用时间的延长获得了较大的提高。以上测量指标干预组患者较对照组得到了更大的改善，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组测量指标组间、组别×时间效应比较

3 讨 论

本研究结果显示，干预组患者在血压控制方面优于对照组，2组患者收缩压差值为3.99 mm Hg， 舒张压差值为3.15 mm Hg。且干预组患者第3次血压测量比基线测量收缩压、舒张压分别下降了5.63、5.46 mm Hg，提示使用自我管理App后患者血压有了明显改善。组别×时间效应分析结果显示，随着中青年高血压患者使用自我管理App时间的延长，血压得到了较好的控制。这一研究结果与LOGAN等[7]对治疗依从性较差的高血压患者研究结果一致。GOH等[12]对患有高血压与糖尿病患者使用血糖、血压管理App后，患者的2项指标都得到了较好的控制，且患者能根据医务人员的要求定时监测血糖、血压，并把监测数值及时向医务人员汇报，促使医生能根据患者的血糖、血压给予合理的用药、饮食、运动等方面的指导。

本研究发现2组患者的体质量指数、腹围干预前后、组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。导致这一结果的原因可能为患者的体质量指数、腹围的变化受其体质量、体力活动、饮食等诸多因素影响，且本研究干预时间较短，使用自我管理App对体质量指数、腹围需要较长时间才能使其改变。REICHERT等[13]的研究也显示，短期行为方式干预对患者的血生化指标、体质量指数影响不明显。

本研究结果显示干预组患者的自我管理能力较对照组有了较大的提高，这一结果与对糖尿病、癫痫等其他慢性病患者的研究结果一致[5,14]。可能与自我管理App的提醒监测功能可以帮助患者养成良好的生活习惯有关。

本研究结果显示干预组患者的高血压知识较对照组或使用自我管理App前得到了明显提高。本研究在设计自我管理App时，专门增加了高血压疾病相关知识模块。文献研究显示高血压患者相关知识不足是导致其血压控制不理想、心血管疾病发生的主要原因[15]。自我管理App包括了高血压疾病的病因、症状、药物及不良反应、并发症及预防等知识，这些知识采用图片、音频、视频、演示文本的形式，避免医学专业术语，通俗简单，易学易懂。且这些知识通过分节、分时呈现给患者学习，每节学习10 min左右，在他们在学完每节知识后，还能参加一个小测验，检验学习效果，获得意外的小奖励。这些措施鼓励了患者能够循序渐进地学习高血压相关知识，逐步改善他们的行为方式，促进他们能长期坚持使用自我管理App，达到血压控制、预防心血管疾病的目的。

本研究发现干预组患者的自我效能也得到了明显提高，这一结果与以往研究结果一致[4-5,16]。文献研究显示哮喘、糖尿病、心脏康复患者在使用了与其疾病相关的行为干预App后可以显著提高个体的自我效能水平。产生这一结果的原因可能是患者在使用了行为管理App后，他们的疾病症状得到了明显改善，生活质量得到了提高，促进了他们自信心的提高，使患者相信通过他们自身的努力可以促进疾病的康复，促使他们更有信心应对疾病所带来的治疗、生活与工作问题。

将本研究结果应用于临床实践时还需要考虑到以下几点不足：本研究样本量较小；自我管理App只在较小的区域范围内进行了效果评价；只对中青年高血压患者的自我管理行为进行了干预；实施的时间较短；存在27.1%的脱失率。这些不足可能导致本研究结果不能向其他高血压群体，其他区域的高血压患者推广。

本研究结果显示自我管理App是中青年高血压患者行为自我管理的有效工具，自我管理App的使用促进了他们行为改变，保持了健康生活方式，提高了自我管理能力。在未来的研究中需要采用多区域、多中心、大样本、延长干预时间，跟踪随访患者，进一步验证自我管理App的干预效果。