探讨肝切除配合纤维胆道镜治疗肝胆结石的临床效果

伍贤志 王三贵 江志沅 李合照

肝胆结石的常见类型以肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊结石为主, 属于肝胆系统常见病症, 由于患者多合并有胆管狭窄以及其他生理性病变, 且肝胆系统解剖结构复杂, 因此临床治疗存在一定的难度。随着外科手术的进步, 肝切除术取石、纤维胆道镜等技术得到了广泛应用, 为临床治疗肝胆结石提供了新的靶点［1-3］。本次研究基于以上背景, 对肝切除术配合纤维胆道镜治疗肝胆结石的临床效果进行了探讨, 希望能为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月～2016年2月本院收治的80例肝胆结石患者, 所有患者术前均与本院签署《手术观察知情同意书》, 符合医学伦理要求。以简单随机法分为对照组和联合组, 各40例。对照组男女比例为28∶12, 年龄31～65岁, 中位年龄49.22岁, 结石分布：21例右肝内胆管结石并胆总管结石、14例单纯左肝外叶结石、5例左肝管2级以上胆管狭窄并结石；联合组男女比例为27∶13, 年龄32～64岁, 中位年龄49.03岁, 结石分布：20例右肝内胆管结石并胆总管结石、16例单纯左肝外叶结石、4例左肝管2级以上胆管狭窄并结石。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：入选患者均符合《临床常见肝胆疾病诊治与护理》［1］中所述的肝胆结石诊断标准,经本院肝胆彩超、胆道磁共振胰胆管水成像技术(MRCP)和上腹部磁共振检查(MR)确诊, 术前患者均主诉上腹压痛、肝区叩痛、黄疸、体温异常。排除标准：排除肝腹水、合并低蛋白血症、血液系统疾病和免疫系统疾病患者。

1.3 方法 两组术前均采取肠道准备, 仰卧位, 全身麻醉(全麻 )。

1.3.1 对照组 对照组采取肝切除取石术治疗。开腹探查后, 先游离肝十二指肠韧带, 并阻断肝门, 根据影像学检查结果切除结石对应的肝叶, 其中5例患者左半肝切除, 14例左肝外叶切除, 21例右肝段切除。取石后以0.9%氯化钠溶液冲洗, 术后放置T管。

1.3.2 联合组 联合组采取肝切除联合纤维胆道镜治疗。开腹探查胆囊, 切除胆囊后切开胆管取尽内部结石, 经胆管切口置入纤维胆道镜探头, 探查深部结石并使用取石网取出,尽量通过胆道镜扩张狭窄的肝管取石, 并根据结石位置进行部分肝切除, 其中4例患者左半肝切除、16例左肝外叶切除、20例右肝段切除, 同时放置T管引流, 采取胆肠吻合术、肝胆总管肝内胆管空肠吻合术切开取石, 彻底清除残石。

1.4 观察指标及疗效判定标准 ①比较两组临床疗效。治疗效果分为：痊愈：患者腹痛、恶心呕吐、体温异常、黄疸等症状完全消失, 伤口愈合良好；好转：腹痛、恶心呕吐、黄疸完全消失, 但体温异常未改善, 伤口愈合良好；无效：上述症状均无改善甚至加重。总有效率=痊愈率+好转率。②比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。③1周后进行影像学复查, 观察两组并发症发生情况、残石情况；术后随访3个月观察复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 联合组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；联合组住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生情况、残石及复发情况比较 联合组并发症发生率、残石率、复发率均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

表2 两组手术指标比较( ±s)

表2 两组手术指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05, bP＞0.05

组别 例数 手术时间(h) 术中出血量(ml) 住院时间(d)对照组 40 3.52±0.28 390.76±18.20 25.74±1.16联合组 40 3.54±0.46b 389.69±20.01b 20.33±1.07a t 0.235 0.250 21.681 P 0.815 0.803 0.000

表3 两组并发症发生情况、残石及复发情况比较［n(%), %］

3 讨论

肝胆结石是临床病发率较高的一系列结石病症, 患者常合并有胆管变异或狭窄, 并表现为上腹部疼痛、发热、寒颤、黄疸等临床症状, 且术后残石率较高, 对患者生命健康和生活质量会造成严重影响, 因此提高肝胆结石的疗效成为肝胆外科面临的一项难题［4-6］。肝胆结石的大小、分布范围、结石数量等因素会导致同种手术在不同患者之间存在较高的特殊性, 对手术实施的方式造成影响, 因此主刀医师需根据患者病情和手术过程中鉴别出的病理类型选用合适术式。随着医疗技术的进步, 目前临床已将纤维胆道镜应用于肝胆结石的治疗中, 并获得了良好的诊治效果。

临床采取手术治疗时最常见的术式为肝切除术, 在清除肝胆结石的同时切除病变的肝组织, 当肝胆结石发生于左肝外叶和右肝后时, 采取肝切除术可获得良好效果；若患者狭窄部位发生于一级胆管, 采取左肝外叶切除术时虽然可顺利取石, 但术后会因胆管狭窄, 肝脏切除不完全导致残石或结石复发。肖晶晶等［7］认为, 多数肝胆结石均可通过彩超、CT、B超等影像学技术准确检出, 但针对复杂胆管结石, 仅以影像学检查无法完全掌握结石的病理变化, 而使用纤维胆道镜则可直接对胆管内是否有残余结石进行深度观察。本次研究认为, 使用纤维胆道镜能对肝内外胆管结石的大小、分布位置进行充分了解, 并对胆管狭窄部位是否有残余结石进行详细观察, 在此基础上再选择合理的手术方式可提高手术的针对性, 并简化操作步骤, 既可取尽结石, 提高治疗效果,又可减少残石率和复发率。此外, 本次研究中联合组并发症发生率低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示联合手术并不会导致术后风险增加, 安全性有保证。陈志敏等［8］则对肝胆结石手术的操作技巧进行了论述, 可作为本次研究补充, 其认为去除病灶、解除狭窄是肝胆结石手术的主要原则, 针对肝管狭窄部位结石还需行引流术解除大胆管狭窄；术后需谨防T管滑脱, 积极复诊, 若肝内胆管残石广泛可多次钳碎后取石。

综上所述, 肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆结石效果显著, 能有效降低术后并发症发生率和残石率, 且手术安全性高, 值得临床应用。