中西医结合快速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌手术中的应用

史益凡，林春燕，鲍传庆，许炳华，赵 辉，沈晓明

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是近十余年外科发展的大趋势。其核心理念是围手术期采用各种有效措施减少患者的创伤和应激，以促进术后的快速康复。FTS在结直肠外科的运用被认为最为成功[1]。然而FTS的实施并不简单，涉及到临床、麻醉、护理等相关科室的协作方可促成。目前，国内主要在部分大型医院有所开展，具体实施还需不断摸索。在其理念指导下的灵活运用是一个值得研究的方向。基于此，无锡市第三人民医院胃肠外科近几年来尝试TFS理念指导下腹腔镜微创结合围手术期中医药干预治疗结直肠癌，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月—2017年6月无锡市第三人民医院收治的结直肠癌病例63例，随机数字表法分组，对照组31例，治疗组32例。两组患者在性别、年龄、体重指数、TNM临床分期及肿瘤部位等一般资料方面具有可比性（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组患者基线特征比较

1.1.1 纳入标准 （1）肠镜及病理确诊为结直肠癌的患者；（2）术前肿瘤临床分期Ⅱ期及Ⅲ期，可行根治性切除的择期手术；（3）年龄18～75周岁之间；（4）无心、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病；（5）无严重精神疾病。

1.3 排除标准 (1)依从性差者；（2）既往有腹部手术史者；（3）有严重内科疾病不能行全麻及手术者；（4）肿瘤穿孔或梗阻需急诊手术者；（5）近三个月内接受过放化疗者；（6）有严重精神疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 入院后签订知情同意书并宣教。处理：在FTS理念指导下进行：（1）术前心理疏导，静脉全身麻醉；（2）术前3 d无渣半流，术前1 d流质；（3）术前晚口服洗肠散清洁肠道（本院自制电解质散）；（4）术前8 h禁食，4 h禁水；（5）术前30 min静脉预防性应用抗生素；（6）行腹腔镜微创手术, 两组均由同一专家主刀；（7）术中不常规放胃管、导尿管及引流管，无尿潴留者术后48 h内拔除导尿管；（8）术中保温；（9）术后控制补液量，视病情抗感染3～6 d；（10）术后多模式镇痛，减少阿片类镇痛剂使用；（11）术后定时翻身拍背排痰，每小时活动双下肢，并尽早下床活动；（12）肠功能恢复，尽早经口进食。

1.2.2 治疗组 入院后签订知情同意书并宣教。处理：在对照组处理基础上术后12 h始行穴位按摩及中药外敷，具体如下：（1）穴位按摩：取穴为足阳明胃经三穴：足三里、上巨虚及下巨虚，专业中医师及护理师取穴按摩，双侧六穴，拇指持续按摩，力度以酸麻胀重明显且患者能耐受为度，每穴按摩5 min，2次/d，分别于上、下午进行，其间行中药穴位外敷。（2）中药穴位外敷：取穴同上。中药组方为：肉桂20 g，丁香20 g，延胡索40 g。中药均为精准化颗粒剂，制剂来源于江苏江阴天阴中药颗粒剂有限公司。中药颗粒加凡士林适量，以温开水调成稠厚膏状，约45～50 ℃，手触无烫感，分别涂抹于双侧胃经三穴并完全覆盖穴位，医用宽胶布固定，局部保温，留置5～6 h，药膏冷却可局部热敷以增强疗效。中医药干预至肛门有连续排气即予停止。

1.2.3 观察指标 肠功能恢复指标：术后护理专人每2 h巡视一次，记录肛门首次连续排气时间及首次排便时间。炎症指标等：分别于术前、术后第3 d、术后第7 d取空腹外周血检测WBC及CRP。术后并发症：观察术后切口感染、肺部感染、吻合口瘘、胃潴留等常见并发症。住院时间：患者排气排便畅，能进流质或半流，无需肠外营养，可下床行走,且无明显不适可出院，记录出院时间。

1.2.4 统计方法 采用 SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料用表示，正态分布用t检验，非正态分布用非参数检验（秩和检验）；计数资料采用χ2检验，取α=0.05为检验水准。

3 结果

2.1 肠功能恢复情况 治疗组首次肛门连续排气时间明显早于对照组（P＜0.01）；首次排便时间治疗组亦明显早于对照组，（P=0.026）；住院时间治疗组明显少于对照组，（P=0.019）。详见表2。

表2 两组肠功能恢复时间及住院时间比较

表2 两组肠功能恢复时间及住院时间比较

组别 首次排气时间(h) 首次排便时间(h) 住院时间(d)治疗组 46.4±13.7 74.4±11.1 9.3±1.3对照组 67.6±14.3 85.4±13.4 12.4±1.7 P值 0.000 0.026 0.019

2.2 两组术后炎症指标比较 术前两组间的WBC比较无显著差异，但术后第3 d治疗组WBC计数显著低于对照组，(P=0.023)，术后第7 d两组无显著差异（P=0.079）。术前CRP两组间无显著差异（P＞0.05），术后第3 d治疗组明显低于对照组(＜0.01)，术后第7 d治疗组亦明显低于对照组 (P=0.004)。详见表3。

2.3 并发症比较 治疗组1例合并糖尿病患者切口感染，对照组1例术后尿潴留，经对症处理均好转。两组均无吻合口瘘及肺部感染等并发症的发生，无再次手术者，出院一月无严重并发症再次住院者。

表3 两组术后WBC及CRP炎症指标比较

3 讨论

3.1 FTS在结直肠外科的运用及困惑 结直肠癌是临床常见恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗仍是目前的主要治疗手段。而手术及麻醉等引起的创伤和应激影响患者术后的顺利康复。FTS顺应微创及快速康复外科的趋势应运而生，它不是一种技术，而是一种理念，即通过围手术期采取的积极措施，减少患者创伤及应激，以促进术后患者的快速康复[2]。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜技术及快速康复外科成为微创外科领域重要的推动力量，且在结直肠外科得到广泛认可，因而一同被誉为近10年来结直肠外科最大的进展[3]。两者的结合运用已成为国内外不少学者努力和追求的方向[4]。有报道腹腔镜联合快速康复外科可以降低手术创伤应激反应，对患者免疫功能的影响更小，在术后机体恢复方面有明显优越性[5-6]。但FTS没有统一的实施标准，常规的围手术期理念根深蒂固，加之多专科协作不足等种种原因致使FTS推广困难，而FTS结合腹腔镜也处于起步阶段[7]。仍需要对FTS流程和模式不断的探索和创新才能取得进步和突破。

3.2 中医药与FTS 中医学认为“未病先防，既病防变”，即疾病发生之前积极采取措施以预防疾病的发生，已患疾病要防止进一步加重恶化。其理念与FTS不谋而合。受此理论启发，结合结直肠外科手术及康复现状，我们运用温通行气中药外敷结合穴位按摩以促进术后肠功能的早期恢复，并减轻炎症反应，符合FTS理念。中医药在围手术期应用已久，且积累了一定的经验。刘铁龙等[8]报道中医药干预在结直肠癌围手术期 FTP 模式中安全、有效，有利于免疫功能、肠道功能的恢复。李博萍等[9]运用针药结合治疗结直肠癌患者术后胃肠功能障碍，取得满意疗效。王永兴等[10]报道中药外敷治疗肠梗阻可以有效改善肠功能及微循环。

3.3 中医理论及其在胃肠功能恢复中的应用 我们在临床实践中发现，结直肠手术导致的胃肠功能紊乱可引起术后体内毒素停留、营养摄入障碍，进而影响术后康复，术后患者肛门排气排便越早恢复相应越快，炎症反应亦轻。如何改善胃肠功能成为术后康复的关键环节。胃肠为六腑，中医学认为“六腑以通为用”。肠道手术，金仞伤及经络血脉，瘀血阻滞肠腑，腑气不通，浊阴不降，脾胃升降失司，导致一系列胃肠功能紊乱症状。故而理气通腑泻浊成为基本的治则。祖国医学在行气通腑、改善胃肠功能方面积累了丰富的经验，尤其针灸及穴位敷药疗效肯定。陈辉等[11]应用电针刺激下合穴，发现能显著改善血清胃泌素水平，促进胃肠功能早期恢复。麦思聪等[12]通过电针预处理结合全麻，结果提示可以减少结直肠癌手术患者肠鸣音恢复时间、通气恢复时间以及腹腔引流管拔除时间。邓文阔[13]通过循经穴位按摩胸背部经络穴位，发现循经穴位按摩可明显促进直肠癌患者术后胃肠功能恢复，缩短患者住院日。

结合中医理论，我们结合临床实际，选取主治胃肠疾病的足阳明胃经三穴，即足三里、上巨虚及下巨虚。三穴为六腑下合穴，是治疗六腑病证的主要穴位，对胃肠运动具有双向调节作用。该三穴“合治六腑”，以健脾、通腑、消滞，达到治疗胃肠疾病的目的。本研究的结果亦显示中药外敷及穴位按摩在术后肠功能恢复及炎症反应方面有明显优势，两组比较有差异（P＜0.05）。

3.4 体会与展望 本研究基于FTS在实践中的困惑出发，结合中医药优势，运用较为安全的外敷中药及穴位按摩干预措施，不增加手术风险及并发症，取得了满意疗效。所选取外敷中药为颗粒剂，剂量精准，易于调制膏剂，结合操作简便的穴位按摩，达到“简、便、廉、验”的效果。研究结果提示中药外敷结合穴位按摩可促进结直肠癌术后肠功能的早期恢复，缩短进食及住院时间，并改善炎症，安全可行。说明中医药干预有助于结直肠癌术后的快速康复。本研究样本量较少，结论不免有局限性，有待进一步大样本、多中心研究支持。但对中医药的不断挖掘和探索必将会充实快速康复外科的内容。