眼科医师对临床指南的认知与应用情况调查

申晶晶， 董春琼， 向丹妮， 沈旻倩， 袁源智*

1. 复旦大学附属中山医院眼科，上海 2000322. 复旦大学循证医学中心，上海 200032

临床实践指南对于减少不当医疗、促进科学研究的转化、提高医疗服务质量和降低医疗成本具有重要的意义[1]。1990年，美国医学研究所 (Institute of Medicine，IOM) 提出了广为认可的临床实践指南定义：在特定医疗情景下，可以帮助患者和医师针对特定临床问题做出恰当处理的、系统性制定的指导意见[2]。临床指南对于规范临床行为具有重要的指导意义。循证医学的发展同样始于19世纪90年代早期[3-4]，随后出现的一系列指导性论文、教科书及评价工具将循证医学进一步推广至全球，并列入医学教育课程[5-7]。2011年，IOM对临床实践指南的定义予以修订，更加强调循证方法在临床实践指南制定中的重要性，即要求在对现有证据进行全面检索、评价和系统描述的基础上制定指南[1]。我国政府和相关学会也陆续发布了各种疾病的临床指南，涉及疾病的诊断、治疗、预防等方面。基于循证医学方法学来制定临床指南(以下简称“循证指南”)已成为目前国际上制定指南的主流趋势[8]。

既往研究[9-10]表明，中国医师虽然对临床指南需求迫切，但对临床指南的了解程度并不够。本研究从眼科医师对临床指南的认知和应用情况方面展开调查，以期发现临床指南现阶段推广应用中存在的问题，并探索可能的解决方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年11月3日至2018年9月6日以纸质问卷和电子问卷形式调查国内眼科临床医师对临床指南的认知和应用情况；眼科医师的年龄、性别、工作年限、职称、医院级别及地域等不限。指南定义为国内外权威机构如中华医学会、美国眼科协会等机构正式发布的指南。

1.2 调查方法 采用统一建立的自制调查问卷进行调查分析。问卷采用无记名回答方式，主要内容包括受访者基本信息、对临床指南的认知情况和临床指南的应用传播情况。问卷的调查方式包括会场分发、面对面访谈及电子问卷形式。问卷的剔除标准：条目有效回答率低于80%，非临床医师答卷等。无效回答：该题未回答，单选题勾选多个选项，以及题目逻辑性错误等。

研究人员询问会场眼科医师，简单介绍本研究的目的和意义，知情同意后向自愿参加调查的医师发放“临床指南认知与应用调查问卷”纸质版材料或提供电子问卷二维码。调查问卷由调查对象匿名填写，各项目要求填写真实信息，并确保独立完成；对调查对象看不懂的语句进行详细解释，并避免倾向性用语。调查问卷完成后当场收回。当调查对象由于时间限制或其他条件限制无法亲自作答问卷部分或全部条目时，由研究人员进行面对面提问，代替执笔记录相应信息。调查对象的个人信息被严格保密。

1.3 问卷计分方法 问卷认知部分内容包括受访者对循证指南的制定流程、证据分级、推荐级别、评价原则，对专家共识、指南、循证指南之间差异认识及对临床指南的重要性认识。将每题分别进行自评计分：“不了解”计为1分，“有所了解”计为2分，“了解”计为3分，“清楚”计为4分；将所有得分相加，其总和计为“认知情况总值”。

问卷应用部分内容包括指南的应用需求、覆盖面、获取渠道及指南形式。将每题分别进行自评计分，最低为1分，最高为4分；应用部分各选项得分相加，总和计为“应用情况总值”。

2 结 果

2.1 一般情况 总计发放557份问卷，回收有效问卷505份。其中纸质问卷发放247份，回收238份，有效问卷222份，有效应答率93.3%；余为电子问卷，回收285份，有效问卷283份，有效应答率为99.3%。结果(表1)表明：工作单位为三级医院者占60.4%；受访者学历、工作年限、职称分布较为均衡。505例受访者亚专业分布：综合眼科270名(53.5%)，玻璃体视网膜疾病专业74名(14.7%)，白内障/眼前节疾病专业共38名(7.5%)，青光眼专业33名(6.5%)，视光及屈光手术专业18名(3.6%)，眼眶和眼整形专业15名(3.0%)；余受访者亚专业分布包括角膜/外眼疾病、眼科病理学/眼肿瘤、小儿眼科/斜视、葡萄膜炎、中医眼科、眼外伤。

2.2 信度与效度分析 Cronbach’s 系数为0.873，显示该测试可靠；KMO值为0.866，Bartlett球形检验卡方值为2 968.74(υ=45，P<0.001)，说明本次问卷的内在信度和结构效度均符合一般要求。

2.3 临床指南认知与应用总体情况

2.3.1 认知部分 482名(95.4%)的受访者认为指南在临床工作中“非常重要”或“重要”。在认知部分，受访者对专家共识、指南、循证指南之间的差别认知得分最高[(2.32±0.91)分]，对循证指南的制定流程认知得分最低[(1.95±1.00)分]。对于循证指南，受访者的了解情况(以平均分计)以如下顺序递减：证据分级、推荐级别、评价原则、制定流程，“不了解”的受访者分别为190名(38.0%)、196名(38.8%)、202名(40.0%)、216名(42.8%)。

表1 调查对象的基本信息 N=505

2.3.2 应用部分 420名(83.2%)的眼科医师在临床中有时或经常会想到使用指南，仅55名(10.9%)的眼科医师认为目前国内共识和指南覆盖面“足够”，仅58名(11.5%)的眼科医师认为查找、获取相关共识或指南容易。486名(96.2%)的眼科医师认为同步发布指南的精简版或精要“很有帮助”或“有帮助”。

2.3.3 开放性意见 在开放性意见一栏中，49名受访者给出了建议，其中14名受访者表示希望能加强宣传，认为目前国内共识及指南普及不足，获取途径不畅。其他意见包括希望指南更加细化、给出具体讲解；希望指南制定流程更规范等。

2.4 临床指南认知与应用影响因素分析 505名受试者人均认知情况总值为13.7分，仅占总分值57.1%；505名受试者人均应用情况总值为11.1分，仅占总分值74.0%。

2.4.1 指南认知影响因素 结果(表2)显示：受访者的医院级别越高、最高学历越高、职称越高，其认知情况总值越高(P<0.05)；不同工作年限受访者认知情况总值差异无统计学意义。

表2 指南认知总得分比较

2.4.2 指南应用影响因素 结果(表3)显示：受访者的医院级别越高、最高学历越高，应用情况总值越高(P<0.001)；不同工作年限、职称的受访者指南应用总值差异无统计学意义。

2.4.3 Spearman相关分析 受访者的医院级别(ρ=-0.416，P<0.001)、职称(ρ=-0.135，P<0.05)、最高学历(ρ=0.386，P<0.001)与其对指南的认知情况相关；受访者的医院级别(ρ=-0.303，P<0.001)、最高学历(ρ=0.261，P<0.001)与其对指南的应用情况相关。受访者对指南的认知与应用情况相关(ρ=0.593，P<0.001)。

表3 指南应用总得分比较

3 讨 论

3.1 职称、学历、医院级别均影响指南认知与应用 本研究中，眼科医师对临床指南的重要性普遍持认可态度，但多对临床指南，特别是对循证临床指南的认知尚浅，指南的临床应用亦存在障碍。同时，眼科医师的教育背景、职称等均影响指南认知与应用。在指南的制定中，高级专家团队占主导地位，而指南的批判性评价和应用涉及各级眼科医师。因此，向各级医师培训循证指南制定、评价等相关知识，以及更好地介绍、推广和普及现有指南，具有重要意义。

3.2 临床指南的制定 本研究中，95.4%的受访者认为指南在临床工作中“非常重要”或“重要”，但仅10.9%的眼科医师认为目前国内共识和指南覆盖面“足够”。这一矛盾表明，无论是从质量、数量或形式上，临床指南的制定都亟待进一步完善。

首先，从数量上来看，眼科临床指南目前处于相对匮乏的状态。基于万方数据库和中国知网的不完全统计数据显示，截至2017年，国内颁布的眼科领域相关专家共识达37项，而冠以“临床指南”或类似字样的仅6项。国内心血管领域专家共识近200项，而临床指南只有14项，与国外相关数据[11]形成鲜明对比。这样的结果与缺少研究数据，特别是缺少高质量临床试验有关[11]。根据中国临床指南文库，多种眼科亚专业没有成熟的临床指南。其次，指南质量仍有上升空间。研究[12]显示，中美临床指南质量差距较大，主要差距由大到小依次为：独立性、严谨性、应用性、参与人员、范围与目的、清晰性。提高国内临床研究的数量和质量，按照循证指南的规范来制定、更新指南，才能进一步提高临床指南的质量，更好地为临床实践服务。

此外，制定指南的不同版本，如精要版、基层版等，可能有助于临床医师加深对指南的理解。本研究中，96.2%的受访者认为同步发布指南的精简版或精要“有帮助”或“很有帮助”。在制定和推广、传播指南时，可以参照美国眼科临床指南(PPP)和英国国家优化卫生与保健评价研究院(NICE)所颁布的系列指南，为临床工作者提供一些能够快速翻阅并获取重要信息和推荐的精要。既往研究[13]表明，36%的调查者认为指南在基层医疗机构传播和使用受限与指南适用范围有限相关。在制定指南时，应考虑基层的实际情况和需求，适当地标出适用于基层的部分，或发布专门针对基层医院的相关指南，如耳鼻喉科领域的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)”等。

3.3 临床指南的应用与推广 指南的成功应用与4个地区性因素息息相关，即疾病负担、信仰、花费和障碍[14]。据2010年的一项不完全统计数据[15]，中国眼科医师数量已达世界之最，其同时也有数量最为庞大的服务对象。针对如此庞大的眼科医师群体及其服务人群，临床指南的推广与应用显得尤为重要。

首先，不少受访者者认为指南覆盖面不够广，发布渠道单一。除了传统的发布渠道，可以考虑在新媒体上进行宣传，如建立微信公众号、开发相关专业性软件等。鼓励医院职能部门在这些新媒体上定期发送指南内容，使其可以多渠道广覆盖，让临床医师或相关人员更加简易、快速地获取。其次，针对不同级别医院面临的不同病情的患者，医师应用临床指南时，应对指南进行适用性评价，思考该指南是否能应用于当前的患者、医院或社区。本研究中，40.0%的医师“不了解”临床指南的评价原则；而医院级别与最高学历影响指南认知与应用(P<0.001)。

因此，应着重加强对基层医院及年轻、资历浅的医务人员的指南相关培训，帮助他们理解和掌握指南的用法和注意事项，以推进指南的应用。同时，注意避免临床指南的过度应用[16]。临床医师和相关机构在应用临床指南之前都应对指南进行科学地评价。

3.4 小结和本研究的局限 目前国内对于临床指南的研究大多集中于指南的制定、更新和评价等方面，而对临床指南在医师群体中的认知和应用情况的调查研究相对较少。本研究从眼科医师对临床指南的认知和应用情况两方面进行问卷调查，发现受访者对临床指南普遍持认可态度，但认知与应用尚欠理想；职称、最高学历、医院级别影响指南认知和(或)应用。

本研究受访者学历、工作年限、职称等分布较为均衡，但来自二级及二级以上者较多，而医院级别影响眼科医师对指南认知和应用情况，加之调查对象的选择未采用随机抽样的方法，因此结果可能存在偏倚。在本次研究的基础上，如果相关学会或者政府相关部门牵头进行全面调查，其结果可能会更准确。