常规超声联合超声造影在恶性肿瘤新发锁骨上肿大淋巴结诊断中的价值*

贾志莺，艾秀清

830011 乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院 超声诊断科(贾志莺);830011 乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院 乳腺放疗科(艾秀清)

多种恶性肿瘤都可继发锁骨上淋巴结转移；在未行任何治疗时，淋巴结声像图多数较典型，但对于临床治疗后新发锁骨上肿大淋巴结的性质，超声医师常难以做出正确判断。高频超声对浅表淋巴结的分辨率较高，目前已成为诊断淋巴结疾病的重要影像学检查手段[1-2]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能够清晰显示病灶内微血管分布[3-4]，从而弥补了常规超声检查的不足。本文收集60例恶性肿瘤伴锁骨上新发肿大淋巴结的病例，均行常规超声及CEUS检查，回顾性分析相关数据及声像图表现，探讨超声对锁骨上淋巴结的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准

(1)入组病例均为恶性肿瘤患者，入院后行相应的肿瘤治疗(根治术、化疗或放疗)；(2)治疗前患者行影像学检查未发现锁骨上淋巴结肿大；(3)系统治疗中或治疗后复查检出锁骨上淋巴结肿大。排除标准：(1)超声资料不全的患者；(2)病例失访。

1.2 病例基本资料

选取2015年6月～2017年11月间符合纳入标准的住院患者60例，均对锁骨上新发肿大淋巴结行常规超声及CEUS。年龄范围为38～72岁，均为女性，平均(53.27±10.58)岁。其中乳腺癌根治术后34例，乳腺癌保乳术后7例，淋巴瘤化疗后8例，肺癌术后或化疗后4例，宫颈癌放疗后5例，卵巢癌根治术后2例。

1.3 仪器与方法

(1)仪器:应用GE LOGIQ E9超声诊断仪，常规超声扫查使用ML6-15MHz探头，声学造影使用9L探头，仪器配备时间-强度曲线(Time-intensity curve,TIC)软件可计算相关参数：始增时间(Atm, 注射造影剂后感兴趣区的造影剂出现的第一帧时间)、达峰时间(TtoPK,从开始到结束到达最大的峰值强度所用的时间)、梯度 (Grad,第一帧有效峰到最大有效峰之间的梯度)。CEUS所用造影剂为意大利Bracco公司生产的SonoVue(声诺维)。

(2)检查方法:患者取仰卧位，垫高颈部，头后仰并偏向检查对侧，充分暴露锁骨区，常规超声观察淋巴结大小、形态、皮质厚度、皮髓质结构、淋巴结内血流情况并体表定位需造影的淋巴结，将图像存入硬盘。应用彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)将淋巴结内血流信号分布情况[5]分为：①中央型：即血流信号位于淋巴结门部。②周围型：血流信号位于淋巴结的周边区域。③混合型：即淋巴结的中央及周边部位均可见血流信号。④无血流信号型：即淋巴结内未探及明显血流信号。

(3)常规超声评估标准[6-8]：①正常淋巴结的超声特征为：形态呈扁长形, 皮质呈均匀窄带状低回声，皮髓质结构清晰，可检出淋巴门型血流或无血流信号。 ②淋巴结反应性增生的超声特征为：体积增大，形态呈扁圆形，皮质均匀增厚、回声减低，皮髓质结构清晰，淋巴门型血流信号为主。③转移性淋巴结的超声特征为：形态呈球形，纵横比<1.5，皮质明显不均匀增厚，髓质偏心或消失，皮髓质正常结构消失，以周边型血流信号为主。

(4)超声造影步骤及评估方法：造影前患者签知情同意书，在SonoVue内加入5mL生理盐水震荡成六氟化硫微泡混悬液，肘静脉快速团注2.4mL混悬液，随后注入5mL生理盐水冲管，同步启动造影程序，观察时间为3～5min，造影全程存入硬盘，MI设置为0.14。造影结束后，回放图像，启动TIC软件，感兴趣区采用描记法标记，得到以下参数：Atm、TtoPK、Grad。

将CEUS模式[9]分为三型：①周围型：超声造影剂由淋巴结周边向中心填充；②中央型：超声造影剂由淋巴结中心向周边填充；③混合型：周围型与中央型均有。

(5)诊断标准：①穿刺活检或手术经病理组织学证实;②经超声定期随访至少1年，淋巴结大小及声像图无明显变化。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 常规声像图

60枚锁骨上淋巴结最大径范围约0.5～1.8cm，表现为类圆形或椭圆形，无融合现象。21例表现为皮质增厚，皮髓质界限欠清，皮质厚度范围约0.2～0.7cm。39枚淋巴结皮髓质正常结构消失，19枚淋巴结灰阶超声可显示门部，41枚淋巴结未探及门部，23枚淋巴结内未检出血流信号。声像图表现见表1。

表160枚锁骨上淋巴结的常规声像图表现

Table1.ConventionalUltrasonogramsof60SupraclavicularLymphNodes

VariableReactive hyperplasiaMetastasist/χ2PSize (cm)0.88±0.251.09±0.690.6830.05Aspect ratio21.00.000 <1.5147 ≥1.5274Medullary structure41.00.000 Distinct192 Indistinct2217Color flow50.00.000 Few/No flow3613 Rich flow56

2.2 CEUS结果

注入超声造影剂后，所有淋巴结均表现为增强(表2)，31枚表现为中央型增强(图1)，12枚为周围型增强，17枚为混合型增强(图2)。17枚(17/41)皮髓质正常结构消失的淋巴结在超声造影中显示出清晰淋巴结门。两组淋巴结超声造影的TIC曲线相关参数见表3。

图1左侧锁骨上淋巴结反应性增大的超声图像

宫颈癌放疗后，左侧锁骨上窝淋巴结反应性增生，大小约1.1cm×0.5cm。图A为常规超声显示皮髓质正常结构消失，边缘可检出点状血流信号；图B示淋巴结超声造影TIC曲线；图C示CEUS类型为中央型均匀增强

Figure1.ReactiveHyperplasiaoftheLeftSupraclavicularLymphNode(about1.1×0.5cm)

Picture A is an ultrasonograph that shows normal structure disappearing and peripheral color flow signal; Picture B shows the TIC curve; Picture C shows central uniform enhancement.

图2.右侧锁骨上淋巴结转移灶的超声图像

乳腺癌保乳术后，右锁骨上窝淋巴结转移，大小约1.8×1.1cm，图A显示皮髓质正常结构消失，可检出混合型血流信号；图B为TIC曲线；图C显示CEUS为混合型增强,内可见灌注缺损(箭头)

Figure2.MetastasisofLymphNode(about1.8×1.1cm)inRightSupraclavicularafterBreastConservingSurgery

Picture A shows normal structure disappearing and mixed type color flow; Picture B shows the TIC curve; Picture C shows mixed enhancement and internal perfusion defect (as indicated by the arrows).

表260枚淋巴结的CEUS表现

Table2.SonogramsofCEUSin60LymphNodes

TypeReactive hyperplasiaMetastasisχ2PCentral enhancement31041.00.000Peripheralenhancement111Mixedenhancement98Perfusiondefects05

表360枚淋巴结的TIC曲线分析

Table3.AnalysisofTICin60LymphNodes

VariableReactive hyperplasiaMetastasistPAtm(s)12.32±2.7813.11±3.32-0.5890.557TtoPK(s)18.90±4.0220.84±6.19-9.0460.000Grad0.91±0.270.99±0.34-0.5650.678

2.3 淋巴结确诊情况

所有病例经病理或随访证实，共计41例淋巴结反应性增生，19例淋巴结转移。

3 讨 论

锁骨上淋巴结属于颈外侧深淋巴结下群，位于锁骨下动脉和臂丛附近，全身多器官恶性肿瘤均可通过淋巴途径转移至锁骨上淋巴结，尤其以左侧锁骨上淋巴结转移多见。张杰等[10]解剖了50例正常人体，发现圆形淋巴结占33%，卵圆形淋巴结占67%，长径为(8.72±2.92)mm，宽径为(5.56±2.04)mm，显示正常人锁骨上淋巴结多表现为卵圆形或圆形[11]。

常规超声显示正常浅表淋巴结为扁长形或椭圆形，皮髓质结构清晰，比例适当，为淋巴门型血流或无血流。反应性淋巴结体积轻度增大，多为椭圆形，皮质增厚，皮髓质界限清晰，以淋巴门型或无血流为主。转移性淋巴结体积增大，呈球形，皮髓质正常结构消失，多为混合型或周边型血流信号[12]。常规超声诊断淋巴结疾病，主要以淋巴结的形态、内部结构变化为依据，其次则是淋巴结大小及血流分布。两组淋巴结纵横比<1.5者分别占34.1%(反应性)、63.6%(转移)，皮髓质结构模糊或消失者分别占53.7%(反应性)、89.5%(转移)。从表1可以看出，纵横比<1.5、皮髓质正常结构消失有助于判断锁骨上淋巴结的性质。本组反应性淋巴结中无血流及点状血流者占81.7%，而丰富血流者仅占18.3%，可能因多数淋巴结体积偏小，CDFI不易检出血流信号。彭晓琼[1]等认为仅凭CDFI把混合型和周围型血供模式判断为恶性，无血流型和门型血供模式判定为良性淋巴结，与病理结果符合率可达到76.7%。

正常淋巴结供血模式简单，动脉由淋巴结门部进入并逐级分支，静脉由皮质向髓质汇合最终由门部穿出，利于CEUS观察。CEUS通过静脉注射造影剂，能够使CDFI难以显示的细小血管显影；本研究中23枚CDFI未检出血流信号的淋巴结，注入超声造影剂后均表现为增强。CEUS能够更客观地评价血流分布情况，是常规超声的重要补充手段，近年来已广泛应用于淋巴结疾病的诊断[13-14]。据国内报道，目前CEUS对颈部淋巴结疾病的诊断准确率可达到93%[15]。

淋巴结转移首先是肿瘤细胞由输入淋巴管进入皮质区，逐渐增殖并破坏淋巴结结构，最终肿瘤组织取代整个淋巴结[16]，因此淋巴结的形态及内部回声由肿瘤浸润及破坏的程度决定，在转移不同阶段的淋巴结超声表现有一定差异。本文中转移性淋巴结CEUS均表现为周围型及混合型，无一例为中央型，这与反应性淋巴结明显不同，有5枚转移性淋巴结内出现灌注缺损。淋巴结发生转移时，伴随肿瘤新生血管生成，表现为皮质区丰富血供，走行紊乱，随着肿瘤细胞浸润生长，淋巴结内组织及新生血管破坏、血管内栓子形成，出现坏死及无血管灌注区，表现为淋巴结内造影剂灌注不均匀或灌注缺损[17]，这就造成了转移性淋巴结CEUS类型的多样化。

淋巴结反应性增生一般发生在炎症的引流区，是最常见的淋巴结良性疾病，组织学可分别表现为淋巴滤泡增生、副皮质区增生或窦组织细胞增生，也可混合存在，但无结构破坏，淋巴结门部存在，血流分布形态无明显改变[18]。有报道81%～90%的淋巴结反应性增生为中央型增强模式[14,19]，即CEUS显示造影剂自门部快速进入充填整个淋巴结，与本组病例结果一致。尤其对于灰阶超声显示皮髓质结构模糊或消失的锁骨上反应性淋巴结，CEUS是很好的鉴别方法。

TIC曲线在淋巴结转移与反应性增生鉴别诊断中的价值：本文转移性与反应性淋巴结Atm的差异无统计学意义；两组间TtoPK的差异有统计学意义，可以认为反应性淋巴结内造影剂的达峰时间要早于转移性淋巴结；Grad的差异无统计学意义。可见TIC曲线分析对锁骨上新发淋巴结的鉴别诊断有一定帮助，TtoPK是可以参照的量化指标之一，原因可能是转移性淋巴结皮质区出现大量新生血管，形成高灌注区，而肿瘤细胞大量增殖、堵塞和挤压致中央区低灌注，导致转移性淋巴结的造影峰值时间低于反应性淋巴结[16]。

本组恶性肿瘤患者治疗前常规行锁骨上淋巴结超声探查，均未提示异常，而在治疗中或治疗后复查时锁骨上检出新发肿大淋巴结，其中41例经病理及随访证实仅为淋巴结反应性增生。发生这种现象可能因为:①超声医师对恶性肿瘤患者复查时发现的锁骨上淋巴结更加小心谨慎，担心其潜在转移可能，为避免漏诊而过度诊断；②正常人锁骨上即存在淋巴结，在患者未采取治疗时超声医师即使发现有淋巴结，但因为判断为正常或反应性增生而不在报告中描述，也造成新发锁骨上淋巴结肿大的假阳性病例；③检查时应仔细询问病史，近期是否有上呼吸道感染或周围器官组织的慢性炎症。因此建议超声医师客观诊断锁骨上淋巴结肿大，以免给患者带来不必要的心理负担。

综上所述，常规超声是判断恶性肿瘤患者锁骨上淋巴结性质的重要影像学方法，而CEUS操作简便，能够更清晰直观地显示淋巴结内血流分布情况，二者联合是值得推广的超声技术。

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