起源于冠状静脉窦憩室旁道导管消融一例

赵晓溪 李库林 郑杰 刘晓宇 郁志明 党时鹏 承燕 施海峰 王如兴

患者，女，55岁，因反复心悸10年余收住入院，院外多次心电图提示阵发性室上性心动过速(PSVT)。入院查体正常，心脏超声、胸片和生化等辅助检查正常。患者入院时心电图(图1)表现为Ⅰ、aVL导联及V1～V6胸导联δ正向，且胸导联R/S比值＞1的移行在V2导联，Ⅱ导联δ波显著负向。入院初步诊断:预激综合征，后间隔显性旁道?入院后拟行腔内电生理和导管消融治疗，放入冠状窦电极，腔内心电图(图2左)提示冠状静脉窦近端(CS90)房室(AV)波最融合，考虑旁道位于左或右后间隔可能性大。穿刺右股静脉，放入消融大头，在冠状窦口近端标测到满意靶点(图2右)，右室起搏和PSVT发作时均提示CS90和消融导管的VA波最为融合(图3)。予以30 W，60℃普通温控导管(D Curve，Bard，USA)消融，但放电后患者诉胸痛，且能量无法高能量放电，仅5～8 W；停止消融，穿刺右股动脉，采用主动脉逆行法行左后间隔标测并消融，但未成功；穿刺房间隔，在左后间隔找到满意靶点后消融，但仍未消融成功，但消融后发现患者体表心电图Ⅱ导联R波明显减小(图4)。考虑到手术时间过长，并发症发生率增加，予以暂停手术。

图1 患者入院时的心电图

图2 放入冠状窦电极(左)及消融导管(右)后患者腔内心电图

图3 右室起搏(左)和室上性心动过速发作(右)时提示CS90和消融导管的VA波最为融合

图4 左后间隔消融后患者体表心电图Ⅱ导联形态发生变化

2周后再次行导管消融，本次拟采用三维标测下盐水灌注导管消融。术前患者体表心电图Ⅱ导联R波再次出现，形态同第一次消融前的体表心电图。放入冠状窦电极发现CS90的AV波最融合，右室起搏及诱发PSVT后发现CS90的VA波最融合，故仍考虑旁道位于间隔部。穿刺股动脉，采用盐水灌注消融导管(Cool Flex，St.Jude，USA)30 W，60℃，流速17 ml/min在左后间隔消融，但未阻断旁道；再次回到右后间隔，在冠状窦口标测，在冠状窦内近口部标测满意靶点(图5)，予以放电2 s后δ波消失，旁道前传和逆传均阻断(图6)。撤出消融导管，经Swartz鞘采用JR4.0在冠状静脉窦消融靶点附近造影，提示旁道起源于冠状静脉窦憩室(图7)。

图5 在冠状静脉窦内近口部标测满意靶点

讨论 导管消融的发展，已使房室旁道介导的PSVT成为完全可治愈的心律失常疾病之一。不仅成功率高，而且并发症少，但随着消融病例的增加，对于解剖上在瓣环水平的心外膜走行的旁道通常难以消融成功。研究表明，冠状静脉窦系统是形成心外膜旁道的重要组织学基础[1]。冠状静脉窦可通过肌袖分别与上下心房心室相连接，而两侧的插入端有可能远离瓣环或者在一侧有多个分离的插入端，又或者插入端组织较宽。此类患者体表心电图和腔内心电图通常具有如下特点:①体表心电图和腔内电生理检查提示为后间隔旁道；②体表心电图胸导联R/S比值＞1的移行通常在V2导联，且Ⅱ导联δ显著负向[2]。在此情况下，通过心房心室侧的心内膜面消融常难以奏效，而至冠状窦内直接消融旁道体部可能事半功倍[3]。近年来研究表明[4]，冠状静脉窦上可存在憩室，通常位于冠状静脉窦的近端，当旁道和冠状静脉窦憩室共存时，尤其是旁道经由冠状静脉窦憩室壁时，成功消融通常较为困难[4－5]。

本例患者体表心电图和腔内电生理检查提示为后间隔旁道，但我们分别采用普通温控消融导管及盐水灌注消融导管消融均未消融成功，且穿刺房间隔仍未消融成功，提示旁道位于左后间隔的可能性不大，结合患者体表心电图特点，即体表心电图胸导联R/S比值＞1的移行在V2导联，且Ⅱ导联δ显著负向，考虑冠状静脉窦肌袖相关的心外膜旁道不能排除，故我们再次在右后间隔寻找满意靶点，并将消融导管进入冠状静脉窦内标测，在进入冠状静脉窦口不远处，消融大头标测到图5所示的满意靶点，放电2 s内消融成功，术后冠状静脉窦造影提示消融靶点位于冠状静脉窦内，从而证实了第一次采用普通温控消融导管失败的原因是由于普通温控消融导管进入冠状静脉窦憩室后放电能量不能达到消融设定的有效靶能量。有关冠状静脉窦憩室旁路的消融目前国内尚无报道。

图6 靶点放电2 s后δ波消失(上)，旁道前传(中)和逆传(下)均阻断

图7 冠状静脉窦消融靶点附近造影

总之，对于腔内电生理检查考虑为后间隔旁道患者，如消融难以成功，且体表心电图具有胸导联R/S比值＞1的移行在V2导联，Ⅱ导联δ显著负向两个特征，应考虑旁道可能起源于冠状静脉窦或冠状静脉窦憩室，选用灌注消融导管在冠状静脉窦或冠状静脉窦憩室内多可消融成功。