住院医师规范化培训基地建设的规范管理与实施

陈日兰 汪国翔 廖子龙 朱英 刘建航 唐友明

【摘要】住院医师规范化培训是我国的一项基本国策，是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设，提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。2014年我国全面启动住院醫师规范化培训以来，作为第一批国家住培基地，我院在基地建设过程中不断探索和完善，并积累了较为成熟的经验。

【关键词】住院医师 规范化培训 基地建设

【基金项目】1.项目编号2016A10，临床医学专业实践教学基地规范化管理研究与实践，2016 年校级教育教学研究与改革项目立项重大委托项目，课题负责人：陈日兰。2.项目编号201604，临床医学专业临床类课程形成性评价指标体系的构建研究，2016 年校级教育教学研究与改革项目立项教学名师项目，课题负责人：陈日兰。3.项目编号2017C34，基于DOPS评价量表对针灸科临床实习生技能操作形成性评价的研究，2017年校级教育教学研究与改革立项一般项目，桂中医大教评〔2018〕4号，课题组成员：廖子龙，陈日兰，朱英等。

【中图分类号】G64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）44-0237-02

教育部在2014年发文明确指出：“住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设，提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措”[1]，“到2020年，在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，基本建成院校教育、毕业后教育，继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系”[2]。该文件的出台，是基于我院住院医师培训过程中的人才质量问题，医疗水平同质化问题，人人享受公平同质的健康服务理念而提出的，是为了探索更有效的医学临床人才的一个国策。作为国家级住院基地，本课题组以瑞康医院为例，通过在住院医师规范化培训中的建设和不断完善，探索出了一套行之有效的模式。

一、住院医师规范化培训全面系统启动前存在的问题

我国的住院医师培训从19世纪初以来一直都在探索中，尽管2008年国家开展选择部分省市开始住院医师规范化培训试点，但是，一直以来没有形成统一标准和要求，导致医学生院校毕业后的临床轮转缺失现象，而年轻医师在住院医师阶段应该接受的全面全科培训时间、质量不保证，出现水平高低参差不齐的情况，大医院与基层医院的医疗水平尤其是医师的临床思维、临床能力差距越来越大，出现这些问题的现象主要有以下几点：

（一）临床轮转模式及时间太过随意

传统规培模式一直以来都存在随意缩短轮转时间甚至不轮转，导致年青医师基本功不够扎实的现象。在规培之前我们的医师培养模式均为院校模式，医学生无论是本科生、研究生、博士生，基本上处于从院校毕业后直接进入医院，由医院根据自身情况安排在临床科室轮转，大多数医院的做法是本科生毕业轮转3年，研究生2年，博士生不轮转直接定科，硕士、博士教育本来就属于继续医学教育过程，部分研究生的方向为学术研究方向，基本没有临床轮转经验，这样一来，年青医师的临床基本功不够扎实的现象普遍存在甚至出现临床思维上的盲区。

（二）医院规培教育同质化的欠缺

医学生从院校毕业后，进入基层医院工作的大部分为本科毕业生或高职类学生，他们仅有一年在附属医院或教学医院进行临床实践学习的时间，仅能对各科的疾病有所了解或熟悉，本身还不能独立处理病人，毕业后直接进入基层医院工作，而基层医院的带教能力又没有经过系统培训，往往对年青医师放任式成长，根本没有规范可言，导致了良莠不齐的现象。

（三）教学模式与方法的不规范

教学过程中的不规范，导致年青医师本身的教学意识不强，形成恶性循环，导致规范教学的师资断层。根据我院对广西的16家有实习带教任务的附属医院、教学医院、实习医院的教学情况调查发现，仍有50%的医师带教观念落后，缺乏带教意识，其中超过10家医院的教学查房不规范，教学小讲课开展不正常，教学管理机构不健全，教学质量监控体系不健全现象存在。有超过3家医院的高年资、高职称医师以临床工作繁忙、教学没有效益、教学压力大等理由不参加对年青医师的带教工作，出现了住院医师带住院医师、轮转医师带实习医师的现象。

二、住院医师规范化培训的有效途径探索

2014年国家全面启动住院医师规范化培训工作以来，作为国家首批“中医住院医师、全科医生规范化培训（培养）基地”，我院经过对住培工作的相对陌生到不断完善和发展，也在住培管理中不断探索、思考、实践，结合医院作为大学附属医院的教学经验积累，本课程组结合医学院生的院校管理和住培相关要求，在住培工作制度建设、工作机制、过程管理、培训质量等方面积累了行之有效的经验和管理模式探索，并在住培管理过程中为政府部门、业界提供了可借鉴的经验。

（一）领导重视，组织健全是住院医师规范化顺利开展的重要保障

领导的高度重视，健全的组织架构，全院各部门责任明确，通力合作，住陪各项工作有计划、有检查、有部署、有督导，能有效保障住培工作的顺利开展和管理的高效运行。

成为国家第一批住培基地后，我院高度重视此项工作，成立中医住院医师规范化培训基地领导小组和专家小组，负责指导全院中医住院医师规范化培训工作，审定医院中医住院医师规范化培训相关政策，制定并实施师资队伍考核指标体系，协调全院的中医住院医师规范化培训、考核、质量监控工作。实行一把手负责制，实施医务、教务双轨管理模式。院长作为第一责任人参与住培相关的重大工作、重要活动、解决重大问题。明确一名副院长分管住院医师规范化培训工作，设有专门负责培训的职能部门教务科，教务科下设住陪管理工作办公室，配备专职住陪管理干事3人，实训中心专职教师1人，下设兼职班主任3人，住院医师按年级设立班委。实行教务、医务部门双轨管理机制。基地设有内科学、外科学、妇产科学、儿科学、骨伤科学、针灸学、五官科学、护理学、医学检验学、医学影像学、全科医学、神经内科学、病理学、急症与重症医学等14个教研室，并设有教研室主任、副主任及教学秘书。各临床科室主任担任相关专业的教学主任，并设有教学秘书和教学小组，负责本科室住培管理、带教及考核等各项工作。基地设有教学督导组，定期对全院各科室住陪管理、带教及考核等工作进行督导，对发现的问题及时进行反馈并监督整改。

（二）全面规范了制度的建设

没有规矩不成方圆，在认真研读国家、自治区各级各部门相关文件精神的同时，我们结合医院实际，制定了一系列的管理制度和规范，涵盖了从规培学员招生、轮转、考核、待遇、导师带教、奖惩、岗位评聘、监督等住陪工作全过程，对住院医师实行从入口、出口、培训周期到培训内容的四统一，使住陪学员获得从业所需的、符合标准的基本专业技能，医学人文技能、基本医疗规范和积累经验。并将制度编成册，发放到各科室，并以专题讲座形式对科主任、教学秘书、带教老师及住院医师加以培训，做到人人知晓。主要做了以下几大制度的规范化制定：

1.招收制度的规范化

我们制定《广西中医药大学附属瑞康医院中医/全科住院医师规范化培训招生办法》，规范招生过程。每年定期面向全国医学院校招收住院医师，采取严格的面试和笔试的进行考核和筛选录取。

2.培训、管理制度的规范化

针对培训和管理过程，我们出台了广西中医药大学附属瑞康医院《住院医师规范化培训学员管理规定（试行）》、《中医住院全科医师规范化培训师资管理办法（试行）》、《住院医师规范化培训专项资金管理办法》、《住院医师规范化培训相关人员待遇管理规定（试行）》、《住院医师规范化培训学员宿舍管理规定》、《住院医师规范化培训沟通反馈制度》、《教学督导条例》、《优秀临床带教科室、优秀临床带教老师评选办法》、《优秀住陪医师评选办法》等10余项制度，确保培训过程的规范化。

3.考核制度的规范化

我院针对住院医师的考核包括日常、出科、年度和结业考核制定《临床实践教学出科考核办法》，受训者在训时必须保证每年240个工作日，每天的受训内容、工作情况需如实在培训登记网页上记录，保证了受训者在“质”和“量”上双达标。通过各个培训点师资、科室进行严格的监督、考核，保证了受训者“出口”质量。

（三）夯实教学质量是确保培训效果的坚实基础

1.制定清晰的培训教学目标

我院从“理论+实践”上制定培训教学要求。从强化基本理论及临床技能、确保充足的临床实践时间、加强专业外语学习、培养初步的科研能力、提高受训者的综合素质五个方面培训受训者的岗位胜任力，从而培养一支理论知识丰富、实践能力扎实、人文素养高贵的住院医师队伍。

2.开展形式多样的培训教学内容

我院的培训内容包括理论授课、技能培训、教学查房、教学病例讨论、教学小讲课、学术讲座等。同时，在教学过程中贯穿的进行职业道德的教育和人文教育，注重医患沟通能力的培养。通过以上的素质培训，提高医师的职业道德，加强人文的沟通与理解，极大地避免和减少医疗纠纷，抵制医疗行业的不正之风。

3.开展形成性评价，创新考核方法

我院在住陪医师教育过程中充分开展形成性评价，并把在國内外临床医学教育中广泛使用的Mini-CEX、DOPS、SOAP三个量表应用到中医住院医师规范化培训的评价体系中，有效促进了对住陪学员学习过程的客观评价。考核方面，除了常规的出科考核和年度考核，在规培医师技能考核中，我院还创新的应用客观结构化临床考试（OSCE）考核方式，包括内、外、妇、儿科基本技能、急救技能、中医基本技能等多项内容，目前可以16站进行考核，常规应用8-11站。在2017年9月进行的2017年中医/全科住院医师规范化培训结业考核技能考试中，采用OSCE考核方式设11站，顺利完成了技能考试。

（三）严格过程管理是保障培训顺利的有力支撑

1.对师资的严格要求

让教师充分意识到培养年青医师是自己义不容辞的责任，也是对自己本身能力的一个证明。一是强化科室“属地化”管理职责。在住院医师培训过程中，医院特别注意对学员轮转的规范化的管理，同时也强调接收培训学员科室的职责，强调“属地化”管理原则，科室除了要安排岗前培训、教学查房、小讲课等活动外，最重要的是对每位学员安排一名指导带教师资进行指导，对学员在科室的培训情况做到心中有数，尽职尽责。二是建立与贡献度相匹配的师资考核制度。为了实现师资对学员的严格管理，我院将带教考核情况与科室年度绩效考核、科室主任的目标管理挂钩。对不认真带教师资在职称晋升、岗位聘任时采取一票否决。三是实行完善的“一对一”导师制度。我院还为每位受训者配置一名导师，所有导师的产生均为经过医院遴选合格后，学员选择方可成为正式师承导师，成为导师后，要求导师每周对学员至少进行一次指导，给予导师充分的责权利，有带教津贴，但也对带教师资和导师进行严格考评，考评结果定期在全院范围内进行通报，并且对师资采取“能上能下”的机制，凡是在考核中不合格的师承导师，将不能在下一轮中作为导师且必须进行再培训考核，合格后方可再次取得导师资格。

2.对学员的轮转、培训、考核严格执行，严格要求

一是确保培训内容的完整性。医院相关职能部门会督促学员每轮次的培训过程，对没有按照培训大纲完成的临床病种或技能，如实记录在案，在结业前必须补足才能参加（国家）结业考试。二是确保培训时间的连贯性。在对学员的日常考勤考核中，对于因为病假、事假、产假等因素导致培训不能按时完成的，采取顺延培训时间、延缓进入下一培训阶段等方式补齐后才能参加结业考试。管理部门每月审查受训者的培训时间，对住院医师无故缺席者，予以严肃处理，并通报原单位。三是确保考核的严肃性。严格的管理还落实在住院医师年度考核上，年度考核包括医德医风、理论考试、技能考核、述职答辩和PPT展示等5项，只有5项考核合格学员年度考核才合格，否则需顺延培训时间。

三、结语

建设健康中国，基础在教育，关键在人才。培养和储备医学人才是卫生与健康事业可持续发展的重大基础性工程。瑞康医院三年多来的实践证明，建立住院医师群体，可以改善医院的人力资源结构，形成合理的流动层，使得科室的人力结构日趋合理。人力结构的改善也能理顺医疗管理层级，落实三级查房制度。低年资医师的轮转学习过程中提高实战能力，对保障医疗质量和安全起到了稳固作用，而被“解放”出来的上级医生不仅可以投入到学科建设和发展当中，也能够承担对规培学员的各类考核和培训任务，实现了教与学的双赢。医学人才的培养是一项长期性、系统性的工程，如何吸引人才、留住人才、发挥好住陪医师的作用，需要进一步的政策保证和规范化的培养。今后，我们将进一步贯彻相关文件精神，分层推进培训工作，强化基地内涵建设，加强培训过程管理，使住院医师规范化培训在工作中不断改进，在前进中不断完善。

参考文献：

[1]国家卫生计生委等七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[R].国卫科教发[2013]56号

[2]教育部等六部委.《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》[R].教研[2014]2号

作者简介：

陈日兰，1968年8月出生，女，广西人，研究生学历，教授，广西中医药大学附属瑞康医院（瑞康临床医学院）党委副书记、副院长，长期从事医学教育，住培管理，临床，思想政治教育，行政管理工作。

唐友明，1964年10月出生，男，广西人，研究生学历，主任医师，教授。