血友病性与骨性关节炎膝关节置换失血量比较

2018-12-27吴程键林佳俊陈奋勇刘培来刘文革

中国卫生标准管理 2018年22期

吴程键林佳俊陈奋勇刘培来刘文革

因经济、认知等各种原因血友病患者因为膝关节反复出血破坏关节软骨，导致血友病性关节炎，而最常累及膝关节，在膝血友病性关节炎终末期患者出现严重疼痛影响日常行走，严重影响生活质量，膝关节置换则成为该类患者的首选治疗方式[1]。因凝血功能障碍，手术出血成为此类患者接受手术治疗最大的困难，历史上是手术的禁区，凝血因子的补充治疗为血友病患者的手术风险提供了安全保证[2-3]。虽然血友病性关节炎双膝关节置换应有相似的优势，但双膝关节一期关节置换出血量的评估尚未有明确的研究比较，本研究通过比较血友病性关节炎与骨性关节炎一期双膝关节置换失血量、安全性及凝血因子补充方案有效性实施评估，指导未来手术相关的术前准备。

1 材料和方法

1.1 一般资料

自2011年1月—2016年12月福建医科大学附属协和医院共完成膝关节血友病性关节炎（HA组）双侧一期全膝关节置换术11例，均为A型血友病患者，完成膝关节骨性关节炎（OA组）双侧一期全膝关节置换术32例，HA组都为男性患者，平均年龄为（52.80±6.12）岁，OA组男性10例、女性22例，平均年龄为（52.70±8.20）岁。术前没有患者口服阿司匹林或其他抗血小板及抗凝药物。

1.2 方法

围手术期HA组凝血因子的补充方案：根据指南术前补充凝血因子水平至80%～100%，术后1～3天FVII维持在60%～80%水平，术后4～6天维持在40%～60%水平，术后7～14天维持在30%～40%水平；由于我院于周1、周3、周5可行FVIII水平检测，无法时时检测凝血因子水平，故而我科于围手术期给予患者输注凝血因子，定期检测凝血因子水平，必要时增加使用凝血因子。

HA组及OA组患者由同一高年资医师完成，手术步骤一致，均一期完成双侧全膝关节置换，止血带自截骨起开始用至手术结束；手术行前正中入路，于髌骨内侧切开关节囊。所有患者使用强生PS假体；术后所有患者常规留置引流管，引流管于术后夹闭6 h开放。术后OA组患者常规接受药物及物理抗凝治疗，HA组只行物理抗凝治疗，未行药物抗凝，术后第1天开始行康复功能训练。

1.3 观察指标

术后分别统计各例患者的总失血量、隐性失血量、输血量及术后末次随访的二者的KSS临床评分等情况。

1.4 统计分析

以SPSS 19.0软件处理数据，术后各变量以（x±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组术中出血量及输血量情况

HA组总失血量及输血量高于骨性OA组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）；两组隐性失血量差异比较没有统计学意义（P＞0.05），如表1所示。

2.2 比较两组手术前后KSS评分

HA组和OA组术后KSS评分改善，OA组改善程度优于HP组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 血友病性关节炎的治疗

全膝关节置换（TKA）手术可改善患者的疼痛及膝关节的活动度，改善患者的生活质量，因而被认为是一个成功的治疗方案[4]。虽然有报道称血友病患者的膝关节假体使用寿命和非血友病的寿命相当，但是对于血友病患者来说，血友病性膝关节炎终末期多出现在20～30岁，此部分患者日常活动较为活跃，术后反复的骨水泥骨界面的出血难免出现膝关节置换术后早期松动的问题，在其生命历程中需要多次翻修，从而增加了假体周围感染的风险、翻修术后膝关节活动度（ROM）不满意等并发症，降低了血友病患者的满意度[5]。从这个角度出发，与其重视终末期膝关节血友病性关节炎，不如早期给予患者凝血因子的替代治疗，预防血友病性关节炎向终末期进展[6]。这就需要各部门的努力宣教，提高民众对血友病的认识，增加医疗公共卫生的投入，早期诊断，减少此类患者的经济压力，早期的行凝血因子补充治疗，减少终末期膝关节血友病性关节炎发生[7]。

3.2 围手术期凝血因子补充方案

围手术期凝血因子补充方案在不同的文献中有不同的报道，需要达到的凝血因子活性水平也有差异[8]。相关研究中要求术前需要将FⅧ及FⅪ的活性都维持在100%左右，术后第1周保持50%～100%，第2周维持凝血因子活性在25%～50%，两周之后维持12.5%～25%水平。A. SRIVASTAVA等[9]报道中要求大手术当日术前FⅧ活性水平要达到80%～100%，术后第1～3天FⅧ活性水平要达到60%～80%，术后第4～6天FⅧ活性水平要达到40%～60%，术后7～24天FⅧ活性水平要达到30%～50%；而FⅪ要求大手术当日术前FⅧ活性水平要达到60%～80%，术后第1～3天FⅧ活性水平要达到40%～60%，术后第4～6天FⅧ活性水平要达到30%～50%，术后的方案是手术日的0点及6点分别根据体质量给予患者50 IU/kg及25 IU/kg的凝血因子Ⅷ，8点复查凝血因子活性，若是其活性高于50%则行手术治疗，12点及18点再分别重复注射一次凝血因子；术后1～3天及4～7天分别维持在30%以上及20%以上即可，其后视患者情况调整。我院根据患者经济条件，选择瑞金方案[7]。术中出血量HP组和OA组比较差异无统计学意义，应该于HA组及OA组切皮时开始使用止血带，止血带确实可减少术中出血。但是术后引流量、隐性失血量及总失血量差异明显，输血量增加，此结果和翟吉良等[10]的报道类似。但是没有因此出现不可控制的出血及死亡病例，其中1例患者术后膝关节出现血肿。围手术期凝血因子用量大，费用高，也是多数患者丧失治疗机会重要原因。此方案不仅帮助患者度过围手术期的出血风险，同时减少了患者的经济负担，故而该方案有效且性价比高。但是若能尽可能提高凝血因子活性水平，可减少术后切口并发症，因减少出血，促进伤口愈合，可减少假体感染的机会。对于经济状况佳的患者，建议尽可能维持较高的凝血因子水平。

3.3 是否抗凝

静脉栓塞症（VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。经过多年的医学继续教育，骨科医师对于膝关节置换术后深静脉栓塞症（DVT）的预防有了很强的认识，也给予患者物理的、药物的预防等，将DVT的发生率降到了3.19%。出于对出血风险及低血栓发生率的考虑，骨科医师往往对于血友病膝关节置换术后是否需要预防DVT治疗存在着一些争论[11]。相关学者通过对TKA术后患者行彩超检查并未发现此类患者有DVT形成，但其最后考虑随着血友病患者生存期的延长，行关节置换的患者年龄在增长，DVT的预防也是需要深入研究的课题[12]。基于存在出血风险以及随着术后凝血因子注射量的减少，深静脉血栓的风险随之减少，故而我科只是予患者动静脉泵的物理抗凝方案，监督患者坚持行康复训练，未给予患者药物抗凝。随着医疗条件和政策的改善，血友病早期治疗可推迟终末期血友病性膝关节炎的进展，此类患者行TKA手术的会逐步推迟，围手术期给予充分的凝血因子替代治疗，使得此类患者面临的DVT风险可能与非血友病患者相同，未来相关的抗凝方案也可能需要深入考虑。

表1 总失血量、隐性失血量及输血量情况（ x- ±s，ml）

表2 两组手术前及术后1年后的KSS评分（分）

3.4 假体的选择

膝关节骨性关节炎的患者内外侧副韧带多数未见缺损，膝关节的骨质多数完整，可以根据术者的习惯选择PS假体还是CR假体，即使伴随的内翻畸形使用以上假体亦可解决问题。本研究中的OA患者都是使用美国强生公司的PS假体。然而在血友病膝关节炎终末期的患者中，往往伴随着较为严重的关节畸形、软组织挛缩或骨缺损，所以术前评估侧副韧带的功能对于假体的选择至关重要。根据术前评估的结果，本次研究对象9例患者使用PS假体，TC3及铰链膝假体各1例。术后随访过程中均获得满意的效果。

3.5 疗效与OA患者的比较

血友病性膝关节炎终末期患者多为年轻患者，其对膝关节日常活动要求较高，活动量较AO患者多，术后的功能恢复是患者和术者都关心的问题。有相关研究发现，TKA能有效改善膝关节活动度和降低膝关节功能缺陷。与骨性关节的患者相比较，血友病性膝关节炎终末期患者的评分确实有差距。本研究可见术后HP组的KSS评分平均（79.6±6.8）分，临床功能评分平均（79.6±5.8）分，OA组的KSS评分平均（96.1±2.1）分，临床功能评分（89.2±2.6）分，与相关报道一致[11-12]。所以术前需要和患者及其家属充分的沟通，降低患者及其家属的预期，提高满意度。术后也需要加强膝关节功能训练，最好能在康复科医师帮助下功能锻炼。