585例胎盘早剥分级和临床分析

章素琴 吴丽虾 邱瑜

胎盘早剥是产科危重症常见病种，发病率0.13%～4.40%[1-3]，常导致孕妇产后出血，凝血功能障碍，甚至器官衰竭，导致胎死宫内、早产、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病[4-5]，及时诊断并正确处理与母儿预后直接相关。母儿预后与胎盘早剥分级有关，本研究通过对胎盘早剥病历资料的回顾性分析，旨在为不同分级的胎盘早剥提供临床处理经验，以期降低孕妇并发症和围产儿死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为厦门市妇幼保健院2012年1月—2017年12月收治的胎盘早剥患者，共585例，初产妇243例，经产妇342例，年龄17～43岁，孕周20～41+3周。按照2012年中华医学会妇产科分会的临床指南[6]分为0～Ⅲ级4组，0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级组胎盘早剥分别为199、237、132、17例，各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.2 胎盘早剥诊断及分级标准

按照第8版《妇产科学》[1]胎盘早剥的定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。确诊标准：产后检查胎盘见母体面有血凝块或压迹。分级标准[6]：0级：胎盘后小血块，但无临床症状；Ⅰ级：有阴道出血，可有子宫压痛或强直性宫缩，无孕妇休克，无胎儿窘迫；Ⅱ级：出现胎儿窘迫，有或无阴道流血，但无孕妇休克；Ⅲ级：有或无阴道流血，子宫强直性宫缩明显，触诊板状腹，持续性腹痛，胎儿死亡，孕妇出现失血性休克。

1.3 研究方法

收集585例胎盘早剥患者的临床资料，按照上述胎盘早剥分级标准分为0～Ⅲ级4组。采用回顾性分析的方法，比较各组的诊断时机、分娩方式及母儿并发症等临床指标及B超、胎心监护等辅助检查结果。

表1 四组胎盘早剥孕妇一般情况比较

表2 四组胎盘早剥24小时内B超阳性率n（%）

表3 四组胎盘早剥胎心监护及胎心异常情况n（%）

表4 四组胎盘早剥分娩方式及母亲并发症比较n（%）

表5 四组胎盘早剥诊断时机及胎儿结局比较n（%）

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B超检查

B超异常的主要表现：胎盘增厚，回声不均匀；胎盘母体面与子宫肌层不均质低回声；胎盘后方或边缘见不均质高回声团；羊膜腔内广泛的絮状回声或不均质回声；羊膜与子宫壁间液性区或低回声；胎盘与羊膜囊之间不均质回声区。产前24小时内行B超检查共344例，异常者101例，总体敏感度29.4%。0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级组B超检出的阳性率分别是6.4%、38.6%、32.9%、100%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2 胎心率及胎心监护情况

0级和Ⅰ级组胎心监护主要为Ⅰ类正常图形，Ⅱ级组均为Ⅲ类异常图形，表现为无反应型，晚期减速或频发变异减速。Ⅲ级组13例入院时未闻及胎心，4例孕周小于28周，在期待过程中胎心消失，故胎心监护0例，0～Ⅱ级组行胎心监护共559例。各组胎心监护及胎心率异常情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.3 分娩方式及母亲并发症

0～Ⅲ级4组胎盘早剥剖宫产率分别为26.6%、75.1%、65.2%、47.1%，差异有统计学意义，其中Ⅰ～Ⅱ级组剖宫产率最高，0级组最低。4组孕妇产后出血、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 诊断时机及围产儿结局

585例胎盘早剥中，产前正确诊断的仅267例，漏诊率达54.4%，各组诊断时机相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。各组新生儿窒息率、围产儿死亡率差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

胎盘早剥典型临床表现是阴道出血、腹痛，子宫持续性收缩和子宫压痛[7]，重型胎盘早剥甚至出现宫底升高、板状腹、胎心消失。本研究中有典型表现者主要为Ⅲ级胎盘早剥及部分Ⅰ～Ⅱ级胎盘早剥，0级胎盘早剥极不典型，有或无阴道流血，子宫无压痛，胎心正常，与临产、先兆早产临床表现相同，本研究中产前诊出率仅4.0%，所幸这一类型胎盘早剥母儿不良结局最低。此外Ⅱ级胎盘早剥产前诊断率也较低，漏诊原因考虑是因为胎心监护提示胎儿窘迫随即剖宫产或阴道助产，忽略了腹痛、阴道流血等临床症状及子宫压痛等体征。

目前尚没有理想的诊断胎盘早剥的临床指标。Shinde[8]报道B超对胎盘早剥诊断的敏感性达57.0%，本研究总体敏感度29.4%，对于0级胎盘早剥，B超敏感率仅6.4%，而Ⅲ级胎盘早剥敏感性达100%。B超检查胎盘早剥敏感性除了与胎盘早剥严重程度有关[9]，与检查的时机、胎盘的位置也有一定关系。如果对0～Ⅱ级胎盘早剥患者全部要求B超检查，可能浪费了抢救母儿的宝贵时间。

分娩方式方面，剖宫产率最高的是Ⅰ级胎盘早剥，其次是Ⅱ级胎盘早剥。虽然Ⅲ级胎盘早剥病情危重，但其剖宫产率仅为47.1%，总结8例剖宫产患者，7例合并重度子痫前期，1例为横位既往有剖宫产史；9例阴道分娩患者，孕周均较小，最小者24+4周，最大者33周，仅1例合并重度子痫前期，孕妇生命体征平稳，无严重凝血功能障碍。阴道分娩者产后出血等并发症少于剖宫产，一方面可能是选择阴道分娩的孕妇病情相对较轻，孕周较小，阴道分娩的条件好，另一方面也可能是阴道分娩减少了子宫伤口创面的出血，避免了凝血因子的进一步消耗。总之，对于胎死宫内的胎盘早剥，应该个体化处理，在有条件保证孕妇安全的情况下，阴道分娩是值得肯定的[10]。而对于合并重度子痫前期的Ⅲ级胎盘早剥，如果孕周大，宫颈条件不成熟，短时间做不到人工破膜减压，减少出血，应果断剖宫产终止妊娠。

随着胎盘早剥分级的递进，围产儿窒息及死亡率逐渐增加，因此识别胎盘早剥早期症状尤其重要，0级与Ⅰ级临床症状不典型，B超、胎心监护常难以发现异常，对于有胎盘早剥高危因素的患者，尤其是合并重度子痫前期[11]，如果阴道流血较多、宫缩细密应该警惕胎盘早剥，并加强胎心监护。Ⅱ～Ⅲ级胎盘早剥和胎盘完全性或者中央型剥离有关，如果评估胎儿可存活应尽快终止妊娠[12]。Ⅲ级胎盘早剥胎儿已经死亡或濒临死亡，往往无挽救机会，而Ⅱ级胎盘早剥胎儿尚存活，常有胎心监护异常，虽然容易漏诊、误诊[13]，但只要重视患者的临床表现，加强胎心监护就能及时发现胎儿窘迫并尽早终止妊娠，避免不良的母儿结局。