双Endobutton 带袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的中期疗效比较

窦 畅，姚 豹，吴永乐，李佳鸿，杨 林，彭 超，聂 海

(1四川省医学科学院·四川省人民医院东院骨科，成都610101；2重庆医科大学附属大学城医院骨科；3成都大学附属医院骨科)

肩锁关节脱位是一种比较常见的创伤，以体力劳动者和运动员多见，通常为摔倒时肩部着地引起。RockwoodⅢ型及以上的肩锁关节脱位通常需要手术治疗，目前临床应用较多、疗效比较肯定有锁骨钩钢板和近年发展起来的双Endobutton钢板[1-3]。比较锁骨钩钢板和双Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位的早期疗效和安全性的文献较多，但对这两种方法治疗肩锁关节脱位的中长期疗效的比较研究鲜有报道。本研究通过3年随访单切口双Endobutton钢板和锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位的临床疗效，探讨单切口双Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位的中期疗效和安全性，为进一步寻找治疗肩锁关节脱位最佳方案提供临床数据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2011年6月至2015年2月，按照纳入标准和排除标准选择46例行手术治疗的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位患者。根据入院先后顺序随机分成2组，奇数采用常规锁骨钩钢板治疗（对照组，n=23），偶数采用单切口微创双Endobutton手术治疗(试验组,n=23)。

图1 锁骨钩钢板固定术后（A）和取出内固定后（B）复查的X线片

纳入标准：①RockwoodⅢ型及以上闭合性单侧肩锁关节脱位；②年龄16～60岁；③手术时间不超过伤后2周；④随访资料完整，随访时间至少24个月。

排除标准：①肩锁关节脱位合并其他骨折或脱位（包括同侧锁骨远端骨折、肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、胸锁关节骨折脱位等)；②合并神经血管损伤、肩袖损伤；③既往有肩部手术史、慢性代谢性疾病及合并精神病病史；④随访时间短或失访；⑤依从性差，不遵医嘱进行康复训练和治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 常规锁骨钩钢板固定

麻醉起效后，患者取沙滩椅位，锁骨上切口至肩峰，暴露锁骨远端和肩锁关节。选择合适长度锁骨钩钢板，预变后将钢板钩部插入肩峰后下方，下压钢板复位肩锁关节，在锁骨上钻孔、测深、拧入合适长度的螺钉。修复肩锁韧带、关节囊和喙锁韧带，活动肩关节以检查内固定稳定性。要求患者术后9～12个月取出内固定（图1）。

1.2.2 双Endobutton技术

手术过程基本按Struhl报道的操作步骤进行[1,4]。自喙突尖对应的锁骨上方切口，长约3 cm，逐层切开、分离至喙锁间隙并探查喙锁韧带损伤情况，确定喙突基底部内外侧缘。手法复位肩锁关节脱位并维持复位，在离肩锁关节内侧3 cm左右的锁骨上钻孔，直视下导针通过锁骨钻孔经喙锁间隙穿透喙突基底部中点。4.5 mm空心钻沿导针扩大通道，在维持锁骨复位情况下测量通道长度。在距离该钻孔处外侧约1 cm处用2.5 mm钻头钻孔。选择合适大小的Endobutton钢板，2根5号爱惜邦缝线穿过Endobutton钢板的第1、4个孔，第3根缝线穿过钢板所带袢的顶端。将穿好缝线的钢板穿过锁骨钻孔，径直经喙突基底部钻孔达喙突下方，牵拉袢内的缝线锁定Endobutton钢板于喙突下方。在锁骨与喙突间分离出钢板上的一组爱惜邦缝线备用，维持锁骨最大复位的情况下牵拉袢上的缝线将袢和另一组爱惜邦缝线一起穿过锁骨孔达锁骨上方。用一块无袢Endobutton钢板穿过锁骨上露出的袢垂直放于锁骨上方，将带袢钢板上的爱惜邦缝线的两端分别通过袢的两侧穿过无袢Endobutton钢板的第2、3孔，放平无袢钢板于锁骨上，爱惜邦缝线在袢上打结固定，完成锥状韧带的重建。将预留于喙锁间隙内的爱惜邦缝线的一头穿过第2个锁骨钻孔（2.5 mm）并打结，完成斜方韧带的重建(图2)。该组患者均不需取出内固定材料。

图2 单切口微创双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位术前（A）、术后（B）X线片和切口大体照片（C）

两种手术方式术后次日开始进行肩关节被动活动和等长肌力训练，2周后开始进行钟摆样运动，起床后用前臂吊带悬吊患肢6周后开始主动活动。术后6月左右恢复正常生活和工作。

1.3 观察指标

1.3.1 肩关节功能评分

在术前、术后3 d、术后3月、术后1年和3年时采用目前临床上最常用的Constant-Murley评分[5]和UCLA肩关节评分进行肩关节功能评定[6]。

1.3.2 并发症

在随访期内观察有无感染（包括切口感染和骨关节感染）、骨侵蚀（肩峰下、锁骨上、喙突下）、内植物失效（松动、脱落、断裂）、肩关节疼痛（粘连性肩关节囊炎、肩峰撞击综合征等）、假体周围骨折、患侧肩锁关节再脱位。

1.3.3 影像学评估

在术后2 d、术后1年（取钢板前）和末次随访时复查患者双肩关节正位X线片，与正常侧进行对比，测量喙锁间距，了解脱位复位质量和维持复位的水平。

1.4 统计分析

所有数据录入STATA 14.0（美国德州Stata公司）进行统计分析。呈正态分布的连续性变量采用均数±标准差（）表示，两个独立样本均数比较采用独立样本t检验；分类变量采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料

对2组患者的年龄、性别、体重指数、受伤机制和侧别、受伤至手术时间、分型以及随访率等因素进行比较，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05(表1)。

2.2 两种手术方式的肩关节功能评分比较

表2可以看出，术前Constant-Murley评分、UCLA评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后3 d、3月Endobutton组Constant-Murley评分、UCLA评分较钩钢板组明显增高（P＜0.05），Endobutton组术后1年时Constant-Murley评分较UCLA高，但组间比较无统计学意义，而UCLA评分Endobutton组明显高于钩钢板组（P＜0.05）。最后一次随访两种术式的Constant-Murley评分、UCLA评分无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表1 一般临床资料比较

表2 2种手术方式的肩关节功能评分比较

2.3 2种手术方式的并发症比较

2组患者术后均未发生早期或迟发切口感染和骨感染，伤口均一期愈合。钩钢板组有1例发生肩峰下骨侵蚀，切割肩峰发生肩峰骨折（假体周围骨折），最终行翻修手术；Endobutton组有2例发生锁骨上骨侵蚀，未作特殊处理。钩钢板组术后有8例患者存在不同程度的肩部疼痛或不适，疼痛发生率与Endobutton组（2例）比较具有统计学意义（χ2=5.3917，P=0.020），取出钢板后7例患者症状消失，仅有1例残留长期肩关节疼痛，经对症处理可减轻；Endobutton组有2例发生肩关节疼痛，鼓励患者积极功能训练并行封闭注射治疗后缓解。虽然随访时Endobutton组总的并发症发生率相对较高(31.6%vs 16.7%)，2组比较并无统计学意义（χ2=1.116 6，P=0.291），表3。

表3 2种治疗方法的并发症比较

2.4 两种手术方式的影像学比较

术后复查双肩关节X线片并测定喙锁间距，钩钢板组较双Endobutton组喙锁间距窄（t=2.580 8,P=0.014）；术后1年复查时双Endobutton组大部分病例较术后复查时测定的喙锁间距略有增大,而钩钢板组无明显差异，此时两组差值比较仍具有统计学意义（t=2.685 4，P=0.011）；末次随访时发现钩钢板组取出钢板后喙锁间距有一定增大，而Endobutton组喙锁间距在末次随访与一年随访时无变化,此时2组差值比较无统计学意义（t=0.405 6，P=0.686）。影像学随访结果见表4。

表4 2种治疗方式术后X线片喙锁间隙比较

3 讨论

RockwoodⅢ型及以上的肩锁关节脱位通常需要手术治疗，目前文献报道的手术方法有很多种，常见的手术方式包括螺钉固定、克氏针钢丝固定、带线锚钉、Weaver-Dunn手术等，但没有一种公认的有效和理想的手术方法。自锁骨钩钢板问世以来，已广泛应用于治疗肩锁关节脱位，并取得了良好的早期和中期疗效，可以早期恢复日常生活和体育锻炼[7-12]。虽然锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效肯定，但也存在一些潜在的并发症如肩峰撞击、骨侵蚀、肩关节疼痛、钢板取出后肩锁关节再脱位、内固定失效等[10,13-17]，限制了在临床上的进一步推广使用。Steinbacher等[12]对采用锁骨钩钢板治疗19例III度肩锁关节脱位的体育运动员随访4.2年，VAS评分平均1.8分，Constant肩关节功能评分14例90分以上（优），5例83～89分（良），术后5周伤侧运动范围达到对侧水平，6个月内所有运动员恢复体育运动。Kienast等[10]随访了225例采用钩钢板治疗RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节损伤的患者，术后VAS评分2.2分，Constant评分92.4分，89%的患者疗效优良。并发症总发生率10.6%，包括软组织浅层感染、肩峰骨折、钢板取出后再脱位、钢板断裂、血肿形成和锁骨外侧端感染。因此他们认为锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位中期疗效好，并发症发生率较文献报道低。

近年来，在临床实践中越来越多的骨科医生采用双Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位[1-2,18-21]。2007年，Struhl[1]报道采用双Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位可以恢复肩锁关节解剖结构，重建喙锁韧带，是一种简单有效的治疗方式。此后，Struhl对采用该术式治疗肩锁关节脱位的35位患者进行平均5.2年的长期随访，仅有1例患者出现不稳，肩关节功能评分均为优良，疗效确切，并发症少[2]，生物力学测试其稳定性好、不易失效、可恢复肩锁/喙锁韧带的正常生物力学功能[22]，但该作者仅单纯描述了双Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位的疗效，未与当前流行的锁骨钩钢板术式进行比较，并不能确定哪种手术方式更好。冯永增等[4]等比较了锁骨钩钢板和双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位，钩钢板手术时间较短、失血量较少、切口较长、肩关节痛和肩关节活动受限发生率较高，两种术式总体疗效相当，但双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位术后肩关节痛及活动受限发生率低，利于早期功能训练。Athar等[23]采用锁骨钩钢板和关节镜辅助下带袢钢板治疗肩锁关节脱位，均取得了满意疗效，但带袢钢板治疗可以更快回到工作岗位，且不用常规取出，钢板下骨溶解发生率低。上述研究对带袢钢板和钩钢板治疗肩锁关节脱位进行了比较，但随访时间较短，其中远期疗效、并发症以及影像学改变仍不明确。

本研究对接受带袢钢板或锁骨钩钢板治疗的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位患者进行随访，结果表明术后3 d、3月袢钢板组Constant-Murley评分、UCLA评分较钩钢板组明显增高，表明双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位创伤小、术后恢复快，而术后1年和3年两种术式的肩关节功能评分无明显差异，且评价均达到优良，表明两种术式对恢复肩关节功能的疗效都很肯定。有趣的是，术后1年左右钩钢板组肩关节功能评分较Endobutton组降低，可能与钩钢板取出前产生的疼痛不适、功能轻度受限有关。

影像学随访资料显示，钩钢板组在术后和术后1年取钢板前测量喙锁间距均较双Endobutton组喙锁间距窄，表明锁骨钩钢板在早期（取钢板前）复位并维持肩锁关节复位的效果较袢钢板组好，但取钢板后随访发现喙锁间距有一定增大，末次随访时与袢钢板组比较无显著差异，可能是因为钢板取出后失去肩锁关节向下压并稳定复位的力量，加上肩关节下垂的重力共同引起肩锁关节囊或瘢痕逐渐松驰，最终锁骨肩峰端略向上移位，出现喙锁间距稍有增宽。

本研究还随访了术后并发症发生情况，2组患者术后均未发生早期或迟发切口感染和骨感染，钩钢板组术后大部分患者均存在不同程度的肩部疼痛或不适，取出钢板后大部分症状消失，而袢钢板组肩部疼痛发生率较低，可以早期进行功能训练和返回工作岗位。钩钢板固定后钩位于肩峰下，容易出现肩峰撞击，长期恐惧疼痛使肩关节不敢活动，出现肩关节囊挛缩或粘连性肩关节囊炎可能是肩关节长期疼痛的主要原因。此外，钩钢板固定后因钩对肩峰的长期切割可能会导致肩峰骨侵蚀、骨溶解，严重者会引起肩峰骨折，这也是主张取出锁骨钩钢板的主要原因之一。通过随访发现袢钢板组总的并发症发生率仍较高，虽然和钩钢板组比较无显著差异，仍需要引起我们的高度重视。

当然，本研究也存在一些局限性：一是肩锁关节脱位并不常见，故本研究样本量偏小；二是非前瞻性研究，数据收集可能不完全且随访率不高；三是手术并不是由同一个医生完成，在技术上可能存在差异。

4 结论

长期随访结果显示双Endobutton袢钢板和锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位均可取得满意疗效，但双Endobutton袢钢板术式恢复更快，可更早返回工作岗位和进行体育运动,可能是运动员、工薪阶层的更佳选择。两种术式总的并发症发生率相当，钩钢板治疗术后维持复位较好，但早期疼痛发生率高、功能相对较差，在钢板取出后明显好转，袢钢板亦存在一些无法预料的并发症如再脱位、骨溶解等。因此，目前尚不能评判哪种治疗方法优势更明显，还需要通过多中心大样本前瞻性随机对照研究来进一步探索论证。