兰州市2型糖尿病患者住院费用影响因素的通径分析

张旭, 郁娟, 潘佳雪, 常高峰, 韩雪梅

随着社会经济的发展,糖尿病已成为全球最为主要的公共卫生危机之一。国际糖尿病联盟(IDF)发布的数据显示,目前全球糖尿病患者人数为2.85亿,每年新增糖尿病患者大约700万,预计到2030年,全球糖尿病人数将达到4.38亿。在我国,糖尿病患病率为9.7%,患者人数达到9 240万人,成为世界第一糖尿病大国,其中90%为2型糖尿病患者[1]。2013年我国糖尿病患者的年直接医疗总费用占当年中国卫生总费用的2.68%～3.16%,达1 700亿元[2],预计到2030年,我国糖尿病的医疗开支将达到3 600亿元。在其他国家,糖尿病亦成为较严重的疾病经济负担[3-4]。本文采用通径分析的方法分析兰州市2014—2015年所有2型糖尿病患者的住院费用,探讨影响兰州市2型糖尿病患者住院费用的直接和间接因素,寻找控制住院费用增长的方法,为减轻2型糖尿病患者的经济负担和降低患者住院费用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与筛选

数据来源于甘肃省卫生计生信息网络直报系统,包括除兰州新区外的五区三县内所有纳入的二级及以上医院,获取了2014年1月1日—2015年12月31日的出院主要诊断为2型糖尿病或伴有并发症(国际ICD-10编码为E11.0～E11.9)的患者,共18 202例。由于县级医院患者存在门诊转住院现象,因此,剔除住院天数小于3天的患者,同时剔除年龄小于18周岁,住院总费用超过¯x±3s范围和缺失主要信息,如年龄、性别、住院天数、住院费用等的住院患者,以及住院期间死亡的患者,共得到有效资料16 377例。记录患者性别、年龄、住院次数、病案号、住院天数、入院病情(患者在入院时是否已查明患有2型糖尿病)、医院等级、主要诊断及其他诊断和住院费用明细等信息。

1.2 研究方法

从系统导出数据后,在Excel中整理,提取研究所需的主要信息。在SPSS 22.0中,运用多元线性回归拟合通径模型,探讨住院费用的直接影响因素和通过住院天数对住院费用产生的间接影响因素。直接通径系数=标准化偏回归系数,自变量X通过Y2作用于因变量Y1的间接通径系数=自变量Y2作用于因变量Y1的直接通径系数×(X与Y2的相关系数),总通径系数=直接通径系数+间接通径系数；剩余通径系数Pe= 1-R2,其中R2代表回归方程的决定系数,对通径系数的假设检验等同于偏回归系数的假设检验。

2 结果

2.1 2型糖尿病患者住院费用基本情况

本研究共纳入2型糖尿病患者16 377例,其中男性患者9 992例,占61.01%,女性患者6 385例,占38.99%。次均住院费用5 791.28元,中位数为4 928.01元,次均住院天数7.59天。通过性别、年龄、职业、医院等级、付费方式、入院病情、是否手术、并发症情况对2型糖尿病患者住院费用进行描述性分析。见表1。

表1 2型糖尿病患者次均住院费用基本情况 n,元

2.2 2型糖尿病患者住院费用影响因素的通径分析

由于住院费用和住院天数呈偏态分布类型,因此,对住院费用和住院天数分别进行了对数转换,将经过对数转换后的住院费用和住院天数分别作为内生变量,将对住院费用产生影响的其他因素作为外生变量,采用逐步回归的方法进行模型拟合,其中,无序多分类变量以哑变量的形式进入模型,变量进入模型的条件为P＜0.05(纳入水准)和P＞0.1(剔除水准)。

2.2.1 通径模型拟合及通径系数的确定 在拟合通径模型之前,首先对变量数量化,具体赋值见表2。通过查阅相关文献并结合专业知识和研究背景,构建住院费用影响因素的通径图及通径分析模型,经过多次修正,得到最佳通径分析模型,见图1。通径数学模型如下:

由模型(1)的直接通径系数可知,对2型糖尿病患者住院费用的影响因素按其作用大小排序依次为:医院等级、住院天数、是否手术、有无并发症、职业、入院病情、医疗付费方式；结合模型(2)可知,观察变量对结果变量的影响存在交互作用,其中,职业、医疗付费方式、医院等级、是否手术、有无并发症对住院费用不仅存在直接效应,而且还存在间接效应,而年龄、并发症数目通过住院天数对住院费用仅存在间接效应。

表2 变量数量化方法

图1 2型糖尿病患者住院费用影响因素的通径分析图

2.2.2 通径模型效应的分解 根据拟合的通径模型,对影响住院费用的各因素进行效应分解,其中,直接效应即直接通径系数,由数学模型(1)得出,间接效应即间接通径系数,由两数学模型联合得出,总效应为直接效应和间接效应总和,其分解结果见表3。根据表3可知,对住院费用总效应影响较大的因素有医院等级、住院天数、是否手术、有无并发症。

3 讨论

本研究结果显示,医院级别是住院费用最主要的影响因素,其对住院费用影响的总效应为0.566,既直接影响住院费用,又可通过住院天数对住院费用产生间接影响。有研究表明,随着医院级别的增加,住院费用也随之增长[5],与本文研究结果一致。因此,合理分流患者到不同级别医院就诊,可以有效控制住院费用的增长。这就要求各级医院认真落实“基层首诊”和“双向转诊”制度,突出分级诊疗在慢性病诊治中的优势[6],对病情较轻的患者可以留在基层医院治疗,三级医院主要针对病情严重患者进行治疗。医疗相关部门更应该注重对基层医院的服务能力建设,通过完善基层医院医疗设备,派遣医生进修或者上级医院定点支援基层医院的方式,提高基层医院医疗服务水平,从而吸引更多患者到基层医院就诊,同时,各部门也应加强对分级诊疗实施的监督。

本研究分析结果表明,住院天数对住院费用的影响为正向因素,其总效应系数为0.285,仅次于医院等级,这与朱宝[7]的研究结果相同。因此,严格控制患者住院天数,特别是超长住院天数,可有效降低患者的住院费用。一方面,医院可将临床通径应用于糖尿病的治疗,减少无效住院天数；另一方面,针对患者病情严重程度,医院在保证医疗质量的前提下,对符合转诊的患者及时转诊,不仅缩短了住院天数,也避免了医疗资源的浪费。

手术与否、有无并发症、并发症数目、入院病情对患者的住院费用也产生影响。有无并发症、手术与否、并发症数目对住院费用有正向影响,入院病情对住院费用仅有直接影响。入院病情反映了患者在住院之前疾病确诊的情况,此研究中,在住院之前,诊断明确的患者次均住院费用明显低于诊断不明确者,诊断不明确的患者在住院之后,医院要做各种检查以确认病情,从而使住院费用增加。因此,应对糖尿病患者进行健康教育,提高其健康知识知晓率,改善不良生活习惯,并做好疾病的二级预防,以防止或减少糖尿病并发症的发生；与此同时,糖尿病患者及高危人群要及时监测自身血糖状况,定期做健康体检。在制度设计上,可以考虑将血糖试纸、健康体检等服务纳入医保报销范围,提高糖尿病患者自我管理意识,降低患者住院费用。

本研究中,年龄通过增加患者住院天数而间接引起住院费用的增加。相关研究结果表明,医疗费用的增长与人口老龄化密切相关[8]。因此,相关部门应加强老年人的医疗保障机制建设,重点关注慢性病老年人群的身体健康,加强老年人健康档案的跟踪随访和管理。

在医疗付费方式上,自费患者对住院费用的总效应为正向影响,高于医保和公费患者,且医保和公费对住院费用的总效应都为负向影响,这与王明慧等[9]的研究结果相反,可能原因是自费患者自身经济实力较强,愿意花费更多的钱购买优质的医疗服务,因而,住院天数缩短而费用却增加。由于规范了医保报销程序,加强了医保监管力度,公费和医保患者的过度消费在一定程度上得到了遏制,住院费用降低,但却增加了住院天数。因此,在继续严格监管患者医保使用的同时,深化医保支付方式改革,探索以按病种付费为主[10],按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,规范医院诊疗行为。

另外,本研究中由于患者信息记录不全,缺乏患者疾病严重程度对住院费用的研究结果,因此,在以后的研究中应将该因素纳入进一步探讨。