CBL教学模式在神经外科临床实习教学中的应用研究

王雪鹏

(北华大学附属医院 神经外科，吉林 吉林132011)

神经外科是一门专科性强，涉及内容广泛，理解记忆较为抽象的学科，是众多医学专业临床实习教学中的难点与重点。在现行的高等医学教育体制中，神经外科教学中仍存在着诸多弊端，没有得到应有的重视和发展，尤其在临床实习教学过程中存在着课程内容单薄、教学时数减少、教学效果差等问题[1]。综合分析，以上的问题应该是多方面因素造成的，其中最主要的问题应在于目前大多数教学医院在临床实习教学过程中采取的教学方法还是以教师为主导，以传统授课方式为主的教学模式，不利于发挥调动学生的积极性和主动性，而学生们临床实习阶段的主要目的是通过理论联系实际，让学生在短时间内熟悉掌握神经外科的基础理论知识和基本技能。为了解决以上问题，我院神经外科把以病例为基础的学习(CBL)教学模式引入到临床实习教学中，进行了相关的实践和探索，取得了令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象

本研究以北华大学附属医院2015年10月—2017年10月进入我院神经外科进行临床实习的全日制本科学生60人。随机分为实验组和对照组，其中实验组30人，男20人，女10人，对照组30人，男18人，女12人。两组人数、入科前学习成绩、性别经统计学处理(P>0.05)，差异无统计学意义，两组均为同一带教老师授课，实习结束后统一考核。

1.2方法

1.2.1对照组采用传统教学模式 采用传统的临床带教方法，在学生进入科室后，由科室主管教学的老师进行入科介绍，教学内容根据实习大纲要求完成，带教老师按照预先制定的教学计划给实习学生讲解神经外科常见疾病和多发病的临床表现、治疗及临床常规医疗操作，并予以示范。实习过程中以传统授课为主，对学生遇到的问题予以适当讲解，实习结束后进行出科临床技能及理论考试。

1.2.2实验组采用CBL教学模式

①资料准备阶段 资料准备是CBL教学法的关键，认真准备病例资料及图片，充分利用科室日常积累的幻灯、影像资料、标本、模型等，结合多媒体文字、声光电、动画和案例实际场景的视频教学，克服了传统教学方法抽象、枯燥难以理解的缺点。如在颅骨凹陷性骨折的教学中，先向学生展示一场伤员从高处坠落的场景，而后伤员被急救车送往医院急救室简单检查和处理过程的视频场景，在观看视频过程中，让学生对病例有了初步印象，然后提供必要的简单病史，让学生自行分析和讨论，对于这类伤员应首选什么样的检查最合理，预测可能的检查结果，并运用自己所学的知识做出进一步判断，进一步分析病情发展及预后。如需要病人的手术资料，可以利用手术室的视频系统向学生展示手术的过程，可以根据手术过程中的视频展示让学生对颅脑解剖结构(结合多媒体)进行讲解，如合并颅内血肿形成，如硬膜外血肿，根据视频资料的显示及所学的解剖知识可以向学生讲解血肿的具体位置，出血的来源及损害预后等，同时可以结合头部CT进行讲解，使学生掌握CT的初步阅片方法。

②分析讨论阶段 针对典型病例，将学生分为3-4组，对患者病例进行分析讨论，让学生通过视频及多媒体获得的资料，进行组内分析，对患者的检查、诊断、治疗及预后经组内讨论后得出最佳结论，必要时可以进行组间讨论。

③归纳总结 组内讨论的结果最后进行组间交流，最终由学生们将讨论达成共识后统一的病情分析上交带教老师。

1.3考核与评价方法

临床实习教学过程结束后，进行相应的考核，考核针对实验组和对照组同时进行，包括理论考试和临床技能考试，其中临床技能考试包括病例分析及临床操作两部分，考试采用百分制。

1.4统计学处理

采用SPSS10.01软件包，组间比较采用t检验,检验水准α=0.05。

2 结果

从表1可以看出，运用CBL教学方法的临床实习学生在理论考试及临床技能考试中成绩明显优于传统带教组。

表1 实验组与对照组考核结果比较分)

3 讨论

3.1神经外科临床实习教学改革的必要性如何提高教学效果，是每个从事神经外科临床实习教学的教学人员所关心的问题，“直观”和“趣味”则是长期以来神经外科临床实习教学工作者一直试图解决的两个难题。神经外科临床实习教学是外科临床实习教学课程中的非主干课程，但其专业性强，需要一定的知识面，如神经外科解剖学、神经外科生理学、病理学以及影像学等多学科知识，传统教学难以将所有知识充分结合[2]。我们在多年的带教过程中经过总结认为学生在实习过程中主要存在的问题包括解剖学知识掌握不扎实，解剖学知识的生疏导致学生对颅脑神经、血管等重要结构的认知停留在一个十分抽象的阶段，也是许多同学在临床实习过程中对学习失去兴趣和耐心的原因。其次影像学知识储备不足，CT、MRI在神经外科诊疗过程中扮演着极为重要的角色，而学生对影像学的了解远远不能满足教学的需要。另一个重要的客观原因是随着时代的发展，如今的学生们都已经熟练地掌握了电脑、智能多媒体终端设备等高科技产品的应用，并都可以熟练的使用互联网来辅助学习，故传统的授课教学方式枯燥乏味，难以激发学生们的学习兴趣。为了改变传统的教学多以口授、书本教具等模式，更好的提高教学效果及激发学生的学习兴趣，我院神经外科在临床实习教学中引进了CBL教学方法，在运用CBL教学模式进行临床教学的过程中，总结并积累了现阶段CBL教学模式中存在的优势和不足，结合本科室自身特点，不断探索并进一步完善CBL教学模式，取得了令人满意的效果。

3.2CBL教学模式的特点以病例为基础的学习模式是基于以问题为基础的学习模式发展而来的全新教学模式[3]。PBL教学模式是1969美国的神经病学教授Barrows在加拿大马斯特大学成立，并首先应用于医学教育领域[4]，后与临床教学实践相结合后就发展成为适应医学教育需要的，全新的教育模式，即CBL。多数人认为CBL始于19世纪后期的美国哈佛法学院，并且与20世纪初盛行于法学教育中，在CBL教学过程中，特点是运用多种教学手段如：语言、音像、视频、媒体、教具等，将所要描述的理论含义以案例的形式在课堂上展示，也可以让学生作为特定的角色进入实践场景，使学生们在学习过程中产生身临其境的更加真实的感受，并留下深刻的印象。

3.2CBL教学模式所具备的优势CBL教学模式能够激发学生的学习兴趣，兴趣是学生学习的内在动力也是最好的老师，课堂再不是枯燥乏味的单方面听课，学生们可以身临其境的体会病例。CBL教学模式可以培养学生的临床思维及创新能力，学生们独立对临床病例做出诊断和鉴别诊断并提出治疗方案，在各个教学环节中锻炼独立思维及分析问题的能力，变被动为主动，引导学生围绕病例查阅资料及文献，在整个学习过程中培养了学生独立思考解决问题的能力。学生们根据自己的判断对病例做出分析、认识或提出自己与老师不同的观点，从不同的角度看问题，培养了自身的创新能力[5]。CBL教学模式还可以提高了学生们理论联系实际的能力，学生们围绕案例，再通过自己查阅资料，参照课本及教材或扮演角色进入案例中参与急救或临床操作，本身就是一个自学的过程，突破了传统教学模式，自己能够把案例及书本知识相结合，真正做到了理论联系实际。采用CBL模式教学后，课堂不再是简单的理论知识的学习，通过对病例的分析讨论，可以提高学生间的协作能力，在分组讨论中，同学们互相交流，增补遗漏，纠正错误，解释疑问，各组员认真负责自己的问题，寻找答案，汇总，通过交流，得到最终答案，既丰富了知识结构，又培养了团队协作意识。

3.3CBL教学模式的难点及待解决问题CBL教学模式在西方国家应用极为广泛，目前在我国现阶段的教学体系下大范围实施还是有一定的难度。CBL教学模式对整个临床实习教学过程要求较高，包括完善的软硬件设施，教学环节必须环环相扣，才能很好的凸显其优势[6]。CBL教学模式对带教老师的要求很高，它不但要求教师对本专业、本课程的内容要熟练掌握，还应当具有相关科学知识，它要求带教老师要具备良好的组织管理能力，故在现有教学过程中，教学人员表现的参差不齐将对教学效果有着极为重要的影响。在教学过程中，我们还发现有相当一部分学生并不适应CBL教学模式，更适应于传统的授课教学模式，因此在临床实习教学过程中更应该兼顾学生的不同水平和兴趣。另外，由于神经外科临床实习教学为非主干教学课程，故相应授课时间较短，学时数少，因为受到教学时间的限制，所以需要学生在短时间内进入角色，对学生要求过高，过难，学生难以从多个角度对病例展开分析讨论。由于CBL教学模式为开放式教学，故教学时间的限制同时使老师在实施过程中很难准确控制时间。

综上所述，虽然CBL教学模式在实施过程中仍然存在着一些问题和难点，但大宗国内外的实践证明CBL 教学模式是一种高效的教学方法，尤其在学生的实践能力培养上。在既往神经外科临床实习教学中，长期以来采用传统授课模式教学，效果不佳，神经外科临床教学急待通过教学方法的改进来提高教学效果，改进教学方法势在必行。我们将在临床实习教学中继续推行CBL教学模式，相信其对推动神将外科临床教学改革具有重要的意义。