血清降钙素原、C反应蛋白、中性粒细胞比值联合检测在肝硬化细菌性腹水诊治中的意义

陈良云,朱跃红,衣展华,丁 锷,姚克飞,周 婧,陈俊飞,祝卫东

(常熟市第二人民医院 感染科，江苏 常熟215500)

我国约有3亿人患有肝病，肝硬化的发病率近年来呈上升趋势[1]。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%-85%[2,3]。SBP是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，在肝硬化等终末期肝病患者中发生率可达40%-70%[4]。SBP可使肝硬化患者病情进一步恶化，是终末期肝病患者死亡的主要原因。既往研究显示，SBP的30 d死亡率高达24.1%[5]。Kim SU等研究发现培养阳性的SBP仅占28.5%[6]。BA或称中性粒细胞不增高单株细菌性腹水(MNB)，曾被认为大多无症状，无需治疗，但亦早有研究发现，相当量的细菌性腹水患者是有症状的，且其临床表现、实验室指标、腹水检查指标及住院病死率等均与SBP及腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水(CNNA)相似[7]。SBP 的诊断标准中腹水多形核细胞(PMN)计数要求≥250×106/L，但BA患者腹水PMN计数未达此标准，仅临床症状与体征能为诊断提供部分依据，而确诊的唯一手段则是耗时长、阳性率低的腹水培养，导致BA难以早期确诊及得以抗感染治疗。目前，欧洲肝病协会及我国相关指南均明确提出，对于BA这类有感染征象的细菌性腹水，需积极采取与SBP同样的治疗方法[4,8]。有关PCT及CRP诊断SBP的研究很多，但针对BA的报道较少见，更鲜见将PCT、CRP和N%三者联合检测应用于BA诊治的研究报道。本研究将探讨PCT、CRP和N%对BA的诊治意义。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

回顾性收集2015年4月至2018年6月在常熟市第二人民医院感染科住院的肝硬化腹水患者的病例资料。肝硬化的诊断基于影像学证据及临床综合判断，腹水由腹腔穿刺证实。常规SBP的诊断需满足腹水PMN计数≥250×106/L，且排除腹腔继发感染。细菌性腹水诊断标准为：①腹水细菌培养阳性；②腹水PMN计数<250×106/L；③无明显腹腔内感染灶。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。将纳入的对象分为BA组与常规SBP组，另设立同期单纯性肝硬化腹水患者(非SBP组)为对照。非SBP组需同时满足：①腹水PMN计数<0.25×109/L且腹水培养阴性；②住院期间未发现任何感染；③经非抗生素治疗后病情好转出院。所有入选患者腹水标本采集前2周内均未曾使用抗生素。

1.2 资料采集

采集的临床资料包括患者性别、年龄、血液检查(PCT、CRP、N%)和腹水检查(PMN计数、腹水培养)。实验室检查项目均由常熟市医学检验中心按规定进行检测。血PCT检测采用电化学发光法(罗氏全自动生化免疫分析仪，COBAS 8000)，对应的实验室推荐正常参考值为0-0.5 ng/mL。血CRP浓度的测定采用散射比浊法(深圳普门特定蛋白分析仪，PA 990)，对应的实验室推荐正常参考值为0-8 mg/L。血白细胞计数的测定采用激光散射加阻抗法(全自动血液细胞分析仪，迈瑞BC-5380)，N%为计算值，正常参考值为50%-70%。床边严格无菌操作抽取腹水10 ml并立即注入血培养瓶进行腹水培养，标本放入Bact/ALERT 3D培养仪培养，阳性标本常规方法接种、培养，采用VITEK 2-compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定和药物敏感试验。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。满足正态性检验(Shapiro-Wilk检验)的计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行三组间差异比较,两两比较采用LSD法；不满足正态性检验的资料则采用Kruskal-Wallis H检验进行组间差异比较；计数资料以频数和百分比表示；先对PCT、CRP和N%进行logistic回归分析，求出预测概率P，然后对P画ROC曲线来评价PCT、CRP和N%对BA的诊断价值；α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 3组患者临床资料比较

共收集BA组35例、常规SBP组42例和非感染性腹水组53例。3组患者在年龄、性别构成比上无统计学差异(P>0.05)。3组患者腹水PMN 计数，血清PCT、CRP 和N%差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步进行组间两两比较，BA组患者血清PCT、CRP和N%均高于非SBP 组(P<0.05)；BA组和常规SBP组CRP水平分别为44.626±29.988 mg/L、34.817±24.975 mg/L，BA组略高于常规SBP组，两组之间比较P=0.045，均明显高于非SBP组(P<0.05)；BA组患者腹水PMN 计数与非SBP 组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而低于常规SBP组(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者生化指标比较

2.2 BA组与常规SBP组腹水细菌培养比较

BA组患者革兰阳性菌感染比例多于常规SBP组患者，革兰阴性菌感染比例少于常规SBP组患者(P<0.05)，见表2。

表2 BA组与常规SBP组腹水细菌培养比较

注：BA为细菌性腹水；SBP为自发性细菌性腹膜炎。与常规SBP组相比，aP<0.05。b常规SBP组共42例，其中腹水细菌培养阳性28例。

2.3 CRP、PCT、N%诊断BA价值

ROC曲线结果显示PCT 诊断BA的AUC 为0.859，敏感度74.3%，特异度71.7%，约登指数0.46，最佳截断值为0.65 ng/ml;CRP诊断BA的AUC为0.931，敏感度80.0%，特异度88.7%，约登指数0.687，最佳截断值为10.55 mg/L；N%诊断BA的AUC 为0.916，敏感度79.2%，特异度91.6%，约登指数0.706，最佳截断值为72.95%。使用以上截断值并联对BA进行诊断，AUC 为0.998，敏感度97.1%，特异度70.1%，约登指数0.652。见表3。

3 讨论

由于肝脏Kupffer细胞吞噬能力下降等引起宿主防御功能低下等因素导致细菌进入腹腔，肝硬化腹水患者易形成腹水感染[9]。细菌可通过门静脉高压侧支循环直接进入血循环在腹水中迅速繁殖；也可因肠道的菌群紊乱、肠黏膜的通透性增加、肠道细菌的移位形成透壁性感染；还可以经带菌的淋巴液经肝门淋巴丛漏入腹腔，造成腹腔感染。广谱抗生素的应用、各种侵袭诊疗操作均增加细菌感染的机会。腹水感染早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是当前临床医师面临的巨大挑战[10]。根据患者的实验室特征早期预警和识别腹水感染病原种类并及时治疗，是提高抢救成功率的关键。与SBP研究数据相比，BA的数据较少。以前的研究表明，许多BA患者确实有症状，并且是自发性细菌性腹膜炎的变体[7]。Campillo等[11]的研究发现，有感染征象的BA占所有SBP的比例高达62.9%。然而，由于缺乏适当的数据集和系统分析，BA和SBP之间的差异是不确定的和有争议的。而由于腹水培养仍是确诊BA的唯一手段，其耗时长、阳性率低的特点更加严重影响BA的早期诊治。

表3 CRP、PCT、N%诊断BA能力比较

PCT、CRP、N%是临床常用的炎性反应指标，检测方法快速、简便，有助于细菌感染性疾病的筛查或诊断。PCT为无激素活性降钙素的前体蛋白，生理状态下，主要由甲状腺C细胞产生，正常机体含量极低，但在细菌感染时，人体内许多器官和组织，如肝脏、肺、肾脏、肾上腺均能产生[12]，致其明显升高；而在非细菌感染时不升高或仅轻微升高[13]。CRP主要在肝脏内合成，当机体受到急性炎性反应、感染或损伤刺激时，其血液浓度可迅速升高，而感染发生后,其含量快速降低,可在1周内恢复到正常状态,而感染病毒后CRP 升高不明显,为早期鉴别感染疾病的类型提供重要依据。入院时CRP有助于肝硬化患者的感染诊断。由于肝病的严重程度似乎影响CRP值，低CRP水平可能表明感染，临床怀疑是必要的，以避免延误诊断和启动抗生素治疗[14]。N%是临床最常用的炎性反应指标，检测方法快速、简便、易得。刘淼等[15]研究显示合并SBP 组血清PCT、CRP水平明显高于非SBP 组,差异具有统计学意义。刘娟等[16]研究表明SBP组PCT血清平均浓度及异常率高于肝硬化非SBP组，CRP在乙型肝炎病毒感染者组、肝硬化非SBP组及SBP组血清水平及异常率依次升高。Wang H等[17]报道PCT、CRP诊断肝硬化腹水感染的AUC值分别为0.852、0.669。对于BA的相关研究中，朱龙川等[18]研究显示PCT、CRP对BA的最佳诊断界值依次为0.43 ng/mL、12.76 mg/L，PCT、CRP诊断BA的AUC值依次为0.725、0.848，BA组与常规SBP组PCT、CRP水平差异无统计学意义，且均明显高于非SBP组。彭伯坚等[19]在一文中亦证实BA组患者PCT、CRP高于非SBP组。张娟等[20]研究显示血常规N%诊断常规SBP、BA的最佳界值分别为:68.45%、62.65%;AUC值依次为:0.878、0.756。Connert等[21]在分析PCT在肝硬化患者中的水平问题上时提到，血清内毒素被认为是诱导降钙素原产生的主要物质，血清内毒素在肝硬化患者中，即使是无感染状态下，在门静脉和体循环中都能发现高浓度的内毒素，认为肝硬化并发感染时PCT水平应当高于无肝硬化患者，其最终研究结果证实了他的观点，根据ROC曲线，把诊断肝硬化并发细菌感染的诊断临界值分别设定为0.615 ng/ml，高于平常我们设定的0.5 ng/ml。本研究中BA组和常规SBP组血清PCT、CRP、N%且均明显高于非SBP组(P<0.05)，PCT、CRP和N%诊断BA的最佳截断值分别为0.65 ng/mL、10.55 mg/L和72.95%，与前结论一致。

引起肝硬化患者腹腔感染的病原体大部分是革兰阴性菌[22]。许建华等[23]研究亦表明，常规SBP的病原菌以革兰阴性菌为主，占61.5%。张鞠玲等[24]对肝硬化合并SBP患者感染革兰阴性菌和革兰阳性菌病原学感染特征和实验室检查进行比对分析表明，SBP的病原菌以革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌为主。而BA与常规SBP病原菌的差异性将直接影响临床抗菌药物的选择。朱龙川等[25]研究发现，常规SBP病原菌构成中革兰阴性菌占比高达74.8%，但BA病原菌构成却以革兰阳性菌为主(56%)。本研究中BA组患者革兰阳性菌感染比例多于常规SBP组患者，革兰阴性菌感染比例少于常规SBP组患者。彭伯坚等[19]对病原菌的分析结果显示，与常规SBP患者相比，BA组革兰阳性菌感染比例显著升高，而革兰阴性菌的比例则较前者少，与本文一致。分析原因是由于细菌易位是SBP患者的重要致病机制，而易位的肠道寄生菌又以大肠埃希菌等革兰阴性菌为主。而NASBP 组患者病原菌来源尚无定论，需进一步研究。

综上所述，肝硬化腹水感染具有局部隐匿性感染的特殊性和复杂性。通过对BA组、常规SBP组合非SBP组患者的分析，本研究发现PCT、CRP和N%对BA和常规SBP患者具有一定的诊断价值。但由于本研究为回顾性分析，且样本量较小，结论尚需要更多临床研究加以验证。