腹腔镜诊断慢性盆腔痛及其发病机制分析

韦 杰

安徽省太和县人民医院妇产科，安徽太和 236600

慢性盆腔疼痛（Chronic pelvic pain，CPP）是指病程超过6个月及以上的盆腔及周围组织疼痛综合征，好发于育龄期女性人群[1]。CPP具有病因复杂、临床症状特异性有限的特点，约有60%的患者无法得到早期诊治，随着病情进展与疼痛的持续、反复发作，患者生活因继发的生理功能障碍而受到影响[2]。腹腔镜、盆腔镜技术在妇科疾患的诊治中的作用有目共睹，此次系统总结腹腔镜诊断、治疗CPP的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理2015年1月至2017年1月确诊为CPP患者资料，筛选出接受腹腔镜诊治且临床资料保存完整的189例。患者均出现非周期性下腹部疼痛[3]、腰骶酸痛，病程≥6个月，保守治疗无效；排除合并恶性肿瘤者。患者年龄18～47岁，平均（32.91±5.82）岁，病程6个月～9年，平均（2.95±0.62）年，疼痛视觉模拟评分（VAS）3～8分，平均（5.31±1.46）分；主要伴随症状：经量增多99例，性交痛39例，白带异常48例，尿频、尿急10例。

于月经干净后3～7 d接受腹腔镜下检查，使用Storz内窥镜及电视摄像监视系统（德国Storz公司），三穿刺点，必要时补充左侧反麦氏点上4 cm第四穿刺点[4]。维持腹压在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范围内，镜下仔细探查膀胱子宫反折腹膜、子宫、卵巢、输卵管、子宫直肠反折膜、骶韧带、主韧带、盆腹腔腹膜、阑尾区等解剖结构，寻找病理改变证据。明确诊断后直接行腹腔镜下治疗，对于镜下可见粘连者，在充分分离粘连后，剪除疏松的膜性粘连、注水分离致密粘连；镜下发现子宫内膜异位病灶或卵巢子宫内膜异位囊肿者，直接实施病灶切除或囊肿剥离、修复[5]。患者腹腔镜检查后均以生理盐水、甲硝唑、5%低分子右旋糖酐盆腔反复冲洗，接受同期腹腔镜治疗者，创面覆盖透明质酸凝胶、留置盆腔引流管[6]。

1.2 诊断依据

参照文献相关标准，根据术中镜下所见判断诊断结果[7-8]：1）盆腔炎性疾病：输卵管明显增粗、充血、扭曲、水肿、积液、伞端闭锁，游离度差，子宫活动受限且与周围组织存在粘连，或子宫直肠凹陷并可见炎性渗出、粘连，或宫旁组织充血；2）子宫内膜异位症：术中活检可确诊；3）盆腔粘连：在排除盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症的前提下，可见盆腔腹腔脏器间与盆壁间粘连、粘连带形成；4）子宫腺肌病：子宫呈均匀性增大，质地硬，表面可见紫蓝色结节，局部明显突起；5）盆腔静脉淤血综合征：输卵管系膜扩张、增粗，主韧带、阔韧带内静脉怒张、迂曲，部分可见静脉瘤样改变；6）盆腔结核：盆腔脏器可见广泛粟粒状病灶，术中活检可确诊。

1.3 疗效评价

临床疗效评价标准[9]：治愈：治疗后VAS评分较治疗前下降≥90%；显效：治疗后VAS评分较治疗前下降70%（含）～90%；有效：治疗后VAS评分较治疗下降30%（含）～70%；无效：治疗后VAS评分较治疗前下降＜30%或上升。总有效率=（治愈＋显效＋有效）/总例数×100%。

2 结果

患者年龄分布以31～40岁为主，占53.97%，其次为41～47岁，占23.28%。21～30岁占21.16%，18～20岁占比1.59%。患者CPP病因以子宫内膜异位症为主，占33.33%，其次为盆腔炎性疾病，占23.81%，有15例（7.94%）患者腹腔镜检查未见明显盆腔异常。见表1。

表1 189例CPP患者病因分布

腹腔镜治疗CPP的整体总有效率为85.71%，但未见明显盆腔异常者的治疗效果不明显，临床总有效率为53.33%。见表2。

表2 189例CPP患者腹腔镜治疗效果分布（n）

3 讨论

CPP并非是一种疾病，而是与生殖、泌尿、胃肠、骨骼肌等多系统相关的复杂症候群，其发生发展往往伴有神经、肌肉、内分泌系统相互作用，故患者不仅会出现各器官、系统病理改变与功能异常，还可因持续、反复的疼痛症状诱发心理状态变化，加之目前临床尚无可准确判断病因的无创诊疗手段，均使得改变诊断困难、治疗棘手[9-10]。

此次研究31～40岁女性占比最高，达53.97%，与CPP好发于育龄妇女的报道一致[11]，其原因一方面可能与育龄期妇女处于性活跃期有关，该群体急性宫颈炎、盆腔炎患病风险较高，炎症急性发作后若未得到及时、有效的彻底治疗，急性炎症可转为慢性炎症并引发盆腹腔粘连，最终导致CPP；另一方面，31～40岁女性多有孕产史，而我国较高的剖宫产率使得多数产妇产后易形成盆腹腔粘连，随着时间的延长，粘连愈发致密，也是引发疼痛以及疼痛持续加剧的主要原因[12-13]。既往观点认为，围绝经期或绝经期女性激素水平的下降对预防CPP有着积极意义，但本研究中41～47岁患者占比亦高达23.28%，考虑与部分患者病程较长，育龄期内膜异位病灶所致致密粘连有关。

本研究病因分布结果显示，子宫内膜异位症是患者最常见的CPP发病机制，是由于异位子宫内膜所致反复出血引发的周围组织水肿、炎性反应。盆腔炎性疾病所致CPP占比仅次于子宫内膜异位症，各类急慢性炎症导致的盆腹腔粘连、牵拉是造成CPP的主要机制[14]，也有研究指出，炎症后输卵管、卵巢及盆腔的形态、结构异常变化也导致CPP的发生[15]。子宫腺肌病常引发反复出血、血液滞留，上述病理变化所致子宫肌层充血肿胀以及子宫浆膜张力上升，可能是导致慢性持续性疼痛的重要因素。盆腔淤血综合征、盆腔结核所致CPP较为少见，前者引发疼痛的机制与盆腔静脉丛扩张、子宫附件区肿胀有关，故患者以泌尿系统症状为主要表现。而作为慢性盆腔炎的特殊类型，盆腔结核患者往往病程较长且典型性症状体征有限，无创诊断更为困难[16]。

对于物理治疗、药物治疗效果不佳的患者，采取开腹手术清除病灶缓慢的恢复速度使得患者极易再发粘连，甚至出现更为严重的疼痛[17]。近年来，腹腔镜诊断不同病因所致CPP的相关标准已有大量报道。此次研究189例患者在接受腹腔镜检查的同期行腹腔镜治疗，盆腔粘连松解、卵巢囊肿剥除、输卵管造口等多种术式的应用，使得患者临床总有效率达到85.71%，说明腹腔镜在CPP同期诊治中可发挥重要作用。需要注意的是，对于腹腔镜检查中未见明显异常的CPP患者而言，应优先考虑其他病因并予以对症治疗。如部分患者以下腹痛、下腰背痛、排尿疼痛、排尿异常为主要临床表现，但腹腔镜检查中未见明显盆腹腔改变，其病因很可能与间质性膀胱炎有关。肠易激综合征所致下腹部疼痛易被误诊为CPP，对于该类患者而言，在腹腔镜检查的基础上，综合是否存在恶心、腹胀等胃肠紊乱症状，以及围月经期阴道流血情况、腹痛情况，能够为临床诊治提供更为全面的参考依据[18]。

综上所述，慢性盆腔疼痛的发病机制与子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等病因所致局部炎症反应、粘连、水肿以及盆腔形态、结构异常有关，腹腔镜能够在满足CPP病因诊断需求的同时开展相应治疗，且治疗效果值得肯定，值得在CPP的诊治中优先考虑应用。