右美托咪定对单肺通气导致肺损伤的保护价值

倪 娟 王力甚

湖北省荆州市中心医院麻醉科，湖北荆州 434020

单肺通气是胸外科手术中常用的一种通气策略，在单肺通气过程中需要手术侧部分或全部肺叶停止通气，进而引起手术过程中通气血流比值失调，而当萎陷肺复张时，肺组织又恢复灌注，手术侧肺叶反复塌陷与复张会导致肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞产生大量炎症因子,损伤肺毛细血管、增加其通透性，诱发急性肺损伤（ALI），对患者术后肺功能的恢复造成不利的影响[1-3]。如何有效地减轻单肺通气过程中的肺损伤是胸科麻醉近年的主要研究方向[4]。有研究表明右美托咪定可减轻组织缺血-再灌注损伤,具有抑制炎症因子释放的作用，在单肺通气前应用右美托咪定可减轻单肺通气诱发的急性肺损伤，产生一定程度肺保护作用[5-7]。本研究通过观察术前使用右美托咪定对单肺通气患者术中炎症因子及肺氧合功能的影响，探讨右美托咪定单肺通气导致肺损伤的保护价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。排除有严重心肺功能不全、肝肾功能严重异常、长期服用镇静镇痛药物及术前使用糖皮质激素等免疫抑制剂的患者。选择2016年8月至2017年10月在我院行行肺癌根治术的60岁以下成年患者120例，ASA I～II级，随机分为A、B组，每组各60例，A组患者于麻醉诱导时静脉给予右美托咪定1ug/kg，10min后以0.5ug·kg-1·h-1泵注直至手术结束前30min；B组患者泵注相同剂量的生理盐水作对照。

1.2 麻醉方法

mL两组均采用相同的麻醉方法进行诱导：咪达唑仑0.1mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg，丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，3min后插入35～39号双腔支气管导管，使用纤维支气管镜确定双腔支气管的位置后，接麻醉机行机控呼吸（潮气量8～10mL/kg、呼吸频率12～14次/分、吸呼比1:2），根据手术情况行单肺通气（潮气量6～8mL/kg、呼吸频率16～18次/分、吸呼比1：2，维持呼吸末二氧化碳分压为35～45mmHg）。术中采用静吸复合麻醉（丙泊酚 4 ～ 12mg ·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.1 ～ 0.5ug ·kg-1·min-1、七氟烷1%～3%）维持麻醉，并根据手术情况追加顺式阿曲库铵维持肌松。

1.3 监测指标

分别于单肺通气前即刻(T0)、单肺通气30min(T1)、60min(T2)、90min(T3)、恢复双肺通气30min（T4）时采集患者颈内静脉及桡动脉血并采集通气侧支气管肺泡灌洗液(BALF)，采用ELISA法测定颈内静脉血浆及BALF中TNF-α、IL-6和IL-10浓度，对桡动脉血进行血气分析，并计算氧合指数（OI）、呼吸指数（RI）、动脉肺泡氧分压比（PaO2/ PAO2）。

1.4 统计方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料及手术时间比较

两组患者年龄、性别比、体重指数、单肺通气时间及手术时间相比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者不同时间点颈内静脉血浆中炎症因子变化

两组患者T0时刻检测指标相比差异无统计学意义，T1～T4时刻B组TNF-α、IL-6明显高于A组且IL-10明显低于A组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者不同时间点颈内静脉血浆中炎症因子表达（ng/l）

2.3 两组患者不同时间点肺泡灌洗液中炎症因子变化

两组患者T0时刻肺泡灌洗液中炎症因子相比差异无统计学意义，T1～T3时刻A组肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6明显低于B组，且A组肺泡灌洗液中IL-10明显高于B组，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者T0～T3时刻肺泡灌洗液中炎症因子表达（ng/L）

2.4 两组患者不同时间点肺功能指标的比较

两组患者T0时间点OI、RI及PaO2/ PAO2相比差异无统计学意义，T1～T4时间点A组OI、PaO2/ PAO2明显高于B组患者，RI值明显低于B组患者，差异有统计学意义，见表4。

表4 两组患者不同时间点肺功能指标的比较

3 讨论

单肺通气为胸外科手术提供了更大的手术操作空间，减少了肺叶活动对手术的影响，但此种非正常生理状态的通气方式会引起患者通气血流的改变，诱发低氧血症的发生[8-9]。缺氧状态可以损伤患者肺泡上皮细胞及肺泡血管内皮细胞，增加肺泡毛细血管的通透性，增加中性粒细胞等细胞的聚集，并引起大量炎症细胞介质的释放，诱发肺部炎症反应进而影响肺泡功能[10-11]。右美托咪定是一种选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感神经活性的作用[12-13]。有研究表明右美托咪定可以减轻脓毒症患者炎症因子的表达水平并可以减轻开胸手术患者术中多种细胞因子的表达释放，减轻患者全身炎症反应[14]。

TNF-α、IL-6是炎症反应的启动因子，最早释放于体液中，可以反应早期组织的损伤程度[15]。IL-10是一种抗炎因子，通过抑制炎症因子的合成和释放来抑制炎症反应，IL-10表达水平越高则机体抑制炎症反应强度越大[16]。本研究中使用右美托咪定的A组T1～T4时刻血浆中TNF-α、IL-6明显低于B组且IL-10明显高于B组,T1～T3时刻A组肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6明显低于B组，且A组肺泡灌洗液中IL-10明显高于B组表明右美托咪定通过抑制炎症因子TNF-α、IL-6并增加抗炎因子IL-10的表达来抑制患者单肺通气的炎症反应。其可能的机制如下：通过抑制肺泡巨噬细胞相关受体以及高迁移率族蛋白B1的表达和活化进而减少中性粒细胞聚集及炎症细胞因子释放；通过增加血红素加氧酶和线粒体三磷酸腺苷敏感性钾通道的表达来减轻肺组织缺血再灌注损伤并能通过抑制葡萄糖调节蛋白的解离来抑制单肺通气后的肺损伤。

胸外科手术患者常采用OI、RI及PaO2/ PAO2来评价患者肺氧合功能[17]。本研究中T1～T4时间点两组数据表明右美托咪定可以减轻单肺通气对患者肺氧合功能的影响，降低肺血管的通透性、缺血再灌注损伤及肺部炎症，有助于单肺通气肺损伤的早期恢复。

综上所述，右美托咪定可减轻单肺通气期间肺组织炎性反应，改善肺泡氧合功能，产生肺保护作用。