PiCCO监测在肺水肿患者救治中的应用

解金洪 姜卫东 钱小雷 刘亚军

南通市中医院急诊内科，江苏南通 226000

肺水肿是由液体自毛细血管渗透至肺间质或肺泡引发的呼吸系统疾病，以心源性肺水肿和肾源性肺水肿最为常见，具有临床症状凶险、病情变化快、病死率高的特点，属内科危急重症[1]。纠正缺氧、降低肺毛细血管通透性、消除肺水肿液是各类肺水肿的通用治疗原则，过往临床常根据肺动脉嵌顿压（PAWP）及中心静脉压（CVP）指导容量管理，但上述指标受血容量、右房压、心脏射血功能等因素影响明显，往往难以为液体容量管理提供准确参考[2-3]。脉搏指示连续心输出量（PiCCO）监测是近年来新兴的监测手段，已在ICU重症患者的血流动力学监测及液体治疗指导方面得到了广泛应用[4-5]。本研究分析PiCCO监测在肺水肿救治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

征得患者知情同意后将2015年3月—2017年5月救治的126例肺水肿患者纳入此次前瞻性对照研究。使用随机数字表法分为观察组、对照组，各63例，两组患者年龄、性别、基础病因等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 救治方案

患者入院后均立即接受常规生命体征监测及对症治疗，包括机械通气、保持气道通畅、清除呼吸道分泌物、预防肺部感染、降低毛细血管通透性、保护胃粘膜、营养支持等，酌情使用血管活性药物[6]。观察组于右侧锁骨下静脉或颈内静脉置入中心静脉导管，导管主腔接温度传感器、换能器，连接PC80150 PiCCO监测仪（德国PULSION公司）并于股动脉置入PiCCO容量监测导管，接压力传感器并连接至监测仪。每次测量时，自中心静脉置管处快速注入三次2～8℃生理盐水15 mL以进行校正，生理盐水流动方向：上腔静脉—右心房—右心室—肺动脉—肺静脉—左心房—左心室—升主动脉—腹主动脉—股动脉—PiCCO导管接收端，计算机根据温度传感器热敏电阻测量的温度变化自动绘制热稀释曲线并分析曲线波形，连续测量3次，取平均值为校正值，一般每隔8 h校正1次，若患者存在明显循环动力学变化则及时增加测量与校正次数[7]。对照组行常规颈内静脉置管，监测CVP变化。观察组与对照组分别根据PiCCO监测结果及CVP变化指导液体容量管理。

1.3 分析方法

记录比较两组患者治疗前、治疗后1 d、治疗后3 d血流动力学参数变化，机械通气时间、住ICU时间、治疗后3 d急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）以及乳酸及氧合指数（PaO2/FiO2）。此外，记录观察组全心舒张末期容积指数（GEDVI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）及血管外肺水含量指数（EVLWI）变化并对比两组患者28 d病死率，分析PiCCO监测在肺水肿患者救治中的应用价值。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，χ2检验，计量资料以（s）表示，t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者血流动力学参数及血气分析指标变化比较（

表1 两组患者血流动力学参数及血气分析指标变化比较（

注：与观察组同时期比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05

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2 结果

2.1 血流动力学参数及血气分析指标

两组患者治疗后3 d HR、CVP、乳酸均较治疗前下降，CI、PaO2/FiO2均较治疗前上升，观察组治疗后3 d上述指标变化较对照组更为明显，且其治疗后1 d血流动力学参数、血气分析指标已出现显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 PiCCO监测指标

观察组治疗后1 d、治疗后3 d GEDIV、ITBVI均较治疗前上升，EVLWI均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组PiCCO监测指标变化s）

表2 观察组PiCCO监测指标变化s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05

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2.3 治疗情况及恢复情况

观察组机械通气时间（5.10±0.99）d、住ICU时间（4.28±1.07）d、治疗后3 d APACHE Ⅱ评分（20.25±3.42）分 均 低 于 对 照 组 的（8.71±2.43）d、（6.37±1.55）d、（25.26±2.16）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组28 d病死率为1.59%（1/63），低于对照组的7.94%（5/63），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肺水肿患者血管通透性升高，盲目开展液体管理可能导致毛细血管流体静力压上升，并引发有效循环血量进一步下降，从而加重肺水肿程度、延长呼吸机使用时间[8]。基于常规监测方法的不足之处一方面体现在PAWP、CVP易受多种因素影响，导致判断出现偏差；另一方面，上述指标也无法为肺水肿范围和严重程度的量化评估提供可靠参考[9-10]。近年来PiCCO监测在急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、心源性休克患者的液体管理中得到了广泛应用[11-12]，亦有报道显示，基于PiCCO监测设定的治疗方案，可使失血性休克合并肺水肿患者机械通气时间得到明显缩短[13-14]。

此次研究就PiCCO监测在肺水肿患者救治中的价值与传统CVP监测方法进行了对比，结果显示，观察组患者治疗后1 d血流动力学参数及血气分析指标即见明显改善，且治疗后3 d观察组血流动力学参数及血气分析指标较对照组改善更为理想，显现出PiCCO监测在控制肺水肿病情进展方面的积极作用。PiCCO监测能够通过获取心脏前负荷指标，指导容量管理和血管活性药物的使用，故能够在确保脏器正常灌注的基础上，有效避免容量负荷过重所致肺水肿加剧，并提高机体对正性肌力及血管收缩药物治疗的反应性[15]。

研究证实，较传统压力指标而言，PiCCO监测的容量指标如ITBVI、GEDVI较传统指标能够更为准确地反映患者容量反应性，而EVLWI不仅能够为肺水肿的诊断提供参考，还可作为肺水肿严重程度及预后的评价指标[16-17]。本研究观察组患者治疗后EVLWI较治疗前下降，患者病情得到有效改善。观察组较对照组患者机械通气时间、住ICU时间更短，且治疗后3 d APACHE Ⅱ评分更低，证明了其指导价值。同时，机械通气时间的缩短，亦可有效避免因长期机械通气所致回心血量减少、血压不稳，以及过量补液所致肺水肿加剧[18]。得益于上述优势，观察组患者病死率被控制在1.59%，亦明显低于对照组的7.94%，说明以PiCCO作为肺水肿患者的液体容量管理监测手段，能够确保治疗效果、提高病情控制率，从而缩短患者恢复时间、降低病死率。