腰椎间盘突出症椎间孔镜下不同类型手术策略效果

汪家健 齐建安 汪晓东

歙县人民医院介入放射科、疼痛科，安徽歙县 245200

腰椎间盘突出症多数患者经保守治疗或介入治疗后临床症状可明显缓解，但仍有约10%～20%的患者需行外科手术治疗[1]，微创术式已成为主流[2]。经皮椎间孔镜（TESSYS）治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、安全性高等优势[3]。我们对TESSYS治疗不同类型腰椎间盘突出症的效果与安全性进行了对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月至2017年2月期间171例符合TESSYS手术适应证腰椎间盘突出症患者纳入此次前瞻性对照研究。患者经保守治疗无明显缓解，未合并腰椎滑脱、多节段腰椎退变、多节段黄韧带钙化伴椎间孔狭窄。突出部位：L2-311例，L3-420例，L4-589例，L5～S151例。

1.2 分型

按照椎间孔镜下神经根表现[4]判断分型，压迫型：椎间盘突出物较大，直接压迫神经根；瘢痕型：椎间盘突出物不明显，但神经根表面可见明显炎症表现；钙化型：椎间盘突出物钙化；侧隐窝狭窄型：临床症状以根性症状为主且侧隐窝明显狭窄。

1.3 手术治疗

于C型臂X线机透视下明确穿刺点，放置工作套筒并置入椎间孔镜，压迫型者予以压迫物摘除；瘢痕型者予以神经根表面纤维增生术清理；钙化型者予以钙化物质处理；侧隐窝狭窄型者予以侧隐窝扩大减压。各组术中均将椎间盘内不稳定髓核组织摘除，探查走行神经根及出口神经根，彻底减压、反复冲洗，射频电凝止血后拔除工作套管。术后引流，常规抗菌等处理各组相同。

1.4 分析指标

比较各组手术情况及疼痛视觉模拟评分（VAS）、功能障碍指数（ODI）变化，记录其术后并发症发生情况并参照MacNab评分评价其治疗效果。VAS评分、ODI指数、JOA评分记录时点分别为术前、术后3周、术后3个月及术后6个月，临床疗效评价于术后6个月进行，评价标准[5]：优：临床症状完全消失，正常生活及工作恢复；良：临床症状明显改善，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：临床症状减轻，活动受限，对工作生活有一定影响；差：临床症状未见减轻甚至加重；优良率=（优＋良）/总例数×100%。

1.5 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，手术时间、住院时间等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（s）表示，并采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

各组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同类型腰椎间盘突出症患者手术情况比较（s）

表1 不同类型腰椎间盘突出症患者手术情况比较（s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与观察组比较，#P＜0.05

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2.2 各组评分变化及疗效

各组患者术后3周VAS评分均较术前下降，其术后3个月、术后6个月VAS评分亦低于术后3周，差异有统计学意义（P＜0.05），各组患者术前、术后3周、术后3个月、术后6个月ODI指数均持续下降，差异有统计学意义（P＜0.05），同时期VAS评分、ODI指数组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。压迫型组、瘢痕型组、钙化型组、侧隐窝狭窄型组术后6个月临床疗效优良率分别为96.10%、95.56%、93.10%、88.86%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组患者围术期评分变化比较（分，

表2 各组患者围术期评分变化比较（分，

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3周比较，#P＜0.05；与术后3个月比较，&P＜0.05

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2.3 并发症发生情况

压迫型组、瘢痕型组、钙化型组、侧隐窝狭窄型组术后并发症发生率分别为7.79%、11.11%、10.34%、11.11%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各组患者术后并发症发生情况比较（n/%）

3 讨论

既往腰椎间盘突出症按照突出部分在椎管内位置分为中央型、中央旁型、侧型、外侧型、极外侧型（椎间孔型/椎间孔外型）[6-7]，但越来越多的学者发现，影像学分型往往难以解释患者全部临床症状[8]，在指导手术对策方面的价值也较为有限[9-10]。椎间孔镜下分型不仅强调神经根与压迫物位置关系的判断，也重视压迫物性质、结构、神经根走行及空间的参考，这一分型不仅能够解释患者临床症状的产生原因，还可反映腰椎间盘突出症的本质[11]。

TESSYS治疗可针对不同类型腰椎间盘突出症进行对症治疗，如压迫型腰椎间盘突出症患者在直接摘除压迫物后临床症状即可明显缓解；瘢痕型腰椎间盘突出症患者的病因以神经根表面被大量纤维束包裹为主，故术中联合纤维束增生清理后，患者术后下肢可有明显松弛感[12-13]；对于钙化型腰椎间盘突出症，术中钙化间盘组织、椎体后缘增生骨赘的处理，是改善患者临床症状的关键；而侧隐窝扩大减压，对于侧隐窝狭窄型患者临床症状的缓解也有着重要意义。

通过椎间孔入路，术中仅需磨除关节突少量骨质，在不产生骨关节破坏的同时，能够最大限度保留脊柱后纵韧带复合结构的完整性，对于确保手术安全性与术后恢复质量也有着重要意义[14-15]。本研究四组患者术后并发症发生率均较低且组间比较差异无统计学意义，印证了上述观点。需要注意的是，仍有部分患者术后发生神经损伤、血管损伤，考虑与术中髓核摘除时周围组织破坏有关[16]，应予以重视。此外，有研究指出，TESSYS对于腰椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症术后邻近节段突出等类型腰椎间盘突出症的治疗效果受限[17-18]，如何进一步优化该术式以扩大椎间孔镜技术的适应证，也是今后医学研究中需要努力的方向。

综上所述，椎间孔镜手术可明显改善腰椎间盘突出症患者临床症状，且不同类型腰椎间盘突出症患者均可自手术获益，加之该术式操作方便、出血量低、安全性高等优势，均有利于临床推广。