三孔与单孔腹腔镜微创诊治在外科急腹症中的应用比较

武 杰 李 超 郑俊全

内蒙古医科大学附属医院急诊外科，内蒙古呼和浩特 010050

急腹症包括腹腔炎症性病变、梗阻性病变、腹部创伤等，早期诊断与及时处理是确保患者预后的关键[1]。对于症状和影像学表现不典型的急腹症，辅助检查诊断准确率偏低[2]，传统的开腹探查术创伤大、术后恢复慢，随着微创技术的发展与普及，急腹症多采用腹腔镜进行诊断和治疗[3-4]。本研究分析了单孔与三孔腹腔镜微创诊治急腹症的价值，总结腹腔镜诊治的优化思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年8月—2018年1月期间165例急腹症患者采用单孔或三孔腹腔镜诊治，选取的全部患者发病至手术时间＜72 h，临床资料保存完整；排除内科急腹症者。单孔组86例，三孔组79例。两组患者年龄、性别比例等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊治方案

两组患者均接受全麻下腹腔镜微创诊治，三孔组以传统三孔法置入腹腔镜及操作器械，并于腹腔镜监视下行常规病变探查与处理[5]。单孔组在脐部置入单孔多通道装置。急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术，阑尾残端以钛夹夹闭，超声刀离断、电灼，根据病情严重程度酌情留置引流管；消化道穿孔吸净腹腔内脓液及食物残渣，局部冲洗，使用3-0抗菌微荞缝线修补，大网膜覆盖；粘连性肠梗阻离断压迫肠管纤维束带，分离粘连；肠扭转于腔镜下复位；肠系膜血管病变、肠坏死于镜下小肠部分切除[6]。

1.3 观察指标和统计

分析两组患者不同类型外科急腹症患者腹腔镜探查准确率，以及中转开腹率，并比较单孔组、三孔组不同类型外科急腹症患者手术情况、恢复情况及并发症发生率。

数据输入SPSS 22.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜对不同类型外科急腹症的诊治能力

单孔组腹腔镜探查误诊率、中转开腹率分别为4.65%、6.98%，与三孔组的3.78%、5.06%比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.2 单孔组与三孔组手术情况及恢复情况比较

单孔组手术时间高于三孔组（P＜0.05），两组患者术中出血量、术后排气时间、术后下地时间、住院时间、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 单孔组与三孔组手术情况及恢复情况比较（s）

表1 单孔组与三孔组手术情况及恢复情况比较（s）

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表2 不同类型外科急腹症患者手术情况及恢复情况比较（

表2 不同类型外科急腹症患者手术情况及恢复情况比较（

注：与单孔组比较，*P＜0.05

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2.3 不同类型外科急腹症患者手术情况及恢复情况比较

单孔组急性阑尾炎、上消化道穿孔、肠梗阻患者手术时间高于三孔组（P＜0.05），两组小肠穿孔、结肠穿孔、肠系膜血管病变患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

在急腹症的临床诊治当中待出现明显症状、体征后实施外科治疗，往往贻误最佳治疗时机；而是积极开展剖腹探查带来不必要的创伤，且阴性剖腹探查率亦随之上升[7]。腹腔镜检查仅需较小切口，且镜下视野清晰，可观察到腹盆腔广泛区域，亦可直接发现病变部位[8-9]。单孔腹腔镜与三孔腹腔镜微创诊治均具有术中照明条件理想且具有放大效果，套管对腹壁小切口的保护、术中操作手不进入腹腔等优势，均能够降低器官被膜损伤风险、减少器官功能干扰，在控制术中出血量及术后并发症发生风险方面的作用值得肯定[10-11]。已有大量研究证实了腹腔镜在外科急腹症中良好的应用价值，其诊断效能与开腹术式相当，且安全优势更为明显[12-13]。

然而，目前单孔腹腔镜、三孔腹腔镜在临床均有应用，但关于何种腹腔镜微创诊治方式对于外科急腹症更为适用，尚无统一标准。此次研究首先就单孔组、三孔组腹腔镜探查误诊率、中转开腹率进行了对比，结果显示，各项数据组间对比并未见明显拆，且两种术式的误诊与探查阴性主要集中在急性阑尾炎，与过往报道一致[14]。

三孔腹腔镜诊治的弊端在于需穿刺并置入多个套管，且往往遗留一字型甚至十字型瘢痕，美观度有所欠缺。与之相比，单孔腹腔镜不仅切口小，且可吸收缝线缝合切口后，瘢痕可被脐部褶皱掩盖，美观度更为理想。与此同时，在术中出血量、术后排气时间、术后下地时间、住院时间、并发症发生率的对比中，两组并未显现出明显差异，说明两种术式的手术安全性，以及对患者恢复时间的影响亦存在一致性。需要注意的是，单孔组手术时间高于三孔组，且在急性阑尾炎、上消化道穿孔、肠梗阻的治疗中表现更为突出，其原因考虑为：虽然单孔腹腔镜创伤小、可观察腹腔镜内病变，但急性阑尾炎、上消化道穿孔、肠梗阻常合并出血、严重炎症反应，此时单孔腹腔镜下视野不佳，致使操作难度大幅上升，也影响着手术时间[15-16]。同时，我国首例经脐单孔腹腔镜于2007年开展[17]，单孔镜学习曲线长，操作经验不足也使手术时间有所延长。此外，胃肠胀气的存在也可影响腹腔内可视空间，加之粘连、胀气阻隔所致显露、观察与操作受限，以及胰腺、十二指肠等腹腔镜观察盲区的存在，均为单孔腹腔镜诊治带来了不良影响[18]。因此，对于急性阑尾炎、上消化道穿孔、肠梗阻患者，单孔腹腔镜可能不是最佳的选择。

综上所述，单孔与三孔腹腔镜在外科急腹症的微创诊治中均拥有确切的效果与安全性，较三孔腹腔镜术式而言，单孔术式在美观度方面更具有优势，但对于急性阑尾炎、上消化道穿孔、肠梗阻而言，单孔术式操作难度较高、视野局限的弊端也使其手术时间大幅延长，建议在临床实践中根据实际情况选择合理的诊治方案。