冠状动脉慢性完全性闭塞病变PCI术后心电图对心功能变化的预测价值

郑 迪 宋毓青 董 茜 陈永福

首都医科大学附属北京地坛医院心内科，北京 100015

冠状动脉慢性完全性闭塞病变（CTO）患者闭塞时间≥3个月[1]。长时间心肌缺血可使心肌细胞进入冬眠状态甚至坏死，导致心功能不全[2]。冠状动脉介入治疗（PCI）能够通过开通闭塞血管，恢复冬眠心肌功能、改善室壁运动。目前临床评估存活心肌的方法以超声心动图、单光子发射计算机断层摄影、核磁共振成像为主，费用昂贵且技术复杂[3]。此次研究旨在了解心电图在评估存活心肌方面的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性观察2014年7月—2017年10月明确单支冠状动脉CTO诊断[4-5]，拟于我院接受PCI治疗的87例患者。男64例，女23例，年龄43～78岁，平均（59.73±11.26）岁，病变血管：左回旋支（LCX）31例，前降支（LAD）29例，右冠脉（RCA）27例。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署书面协议。

1.2 检查指标

（1）体表心电图：分别于PCI术前、PCI术后行体表心电图检查，记录患者心电图变化情况及变化率，以及体表心电图参数变化，包括窦性心律、无Q波、T波倒置、QRS-T波反向占比，以及QRS间期、QT间期离散度（QTd）、校正QT间期离散度（QTcd）。（2）室壁运动恢复情况：分别于术前、PCI术后6个月，使用彩色多普勒超声诊断仪行心脏实时三维超声心动图检查，评估患者左右心室壁运动功能，参照节段性室壁运动异常计分法（运动正常或增强、运动减弱、运动消失、室壁反常运动、室壁瘤分别计1、2、3、4、5分）判断室壁运动是否存在异常[6]，将根据左室壁各节段计分计算室壁运动计分指数（WMSI），WMSI=室壁各节段计分之和/计分室壁节段数量。

1.3 分析分组和统计

按照患者PCI术后6个月WMSI评估结果进行分组，将PCI术后6个月WMSI指数较术前增加≥1者纳入心功能改善组，其他患者纳入心功能未改善组，比较两组患者体表心电图参数差异。数据采用SPSS 22.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体表心电图变化情况及变化率

共62例（71.26%）患者冠状动脉CTO开通后可见心电图变化，病变部位位于近段、中段、远段者，其心电图变化率分别为77.78%（21/27）、82.86%（29/35）、48.00%（12/25）；病变血管为LCX、LAD、RCA者，其心电图变化率分别为66.67%、79.31%、70.37%。详见表1。

2.2 不同改善情况心电图比较

PCI术后6个月，56例（64.37%）患者WMSI指数较术前增加≥1，纳入心功能改善组，其余31例患者纳入心功能未改善组。心功能改善组术后6个月体表心电图无Q波占比高于心功能未改善组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 不同病变部位冠状动脉CTO开通前后体表心电图变化

表2 心功能改善组与未改善组PCI术后6个月体表心电图参数比较s）

表2 心功能改善组与未改善组PCI术后6个月体表心电图参数比较s）

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2.3 评估效能分析

以PCI术后6个月体表心电图无Q波为心功能改善评估标准，其灵敏度、特异性、准确率分别为85.71%（48/56）、70.97%（22/31）、80.46%（70/87）。见表 3。

表3 无Q波评估心功能改善的效能分析

3 讨论

与非闭塞病变相比，CTO介入治疗难度大、即刻成功率低，但开通CTO病变可使冠脉前向血流恢复、心肌缺血改善、临床症状缓解，对于恢复心肌细胞生理功能、降低冠脉搭桥需求有着重要意义[7-8]。然而，不完全血运重建者不良临床事件发生风险较高[9]。此次研究观察了87例冠状动脉CTO病变患者PCI术后心电图变化，结果显示，病变血管开通后，多数患者心电图相关导联的缺血情况均有着明显改善，术前ST段抬高或压低的导联，在血管开通后24 h内均有所恢复，而术前T波倒置的导联则逐渐向等电位靠近。这一结果说明，CTO病变血管供应区内仍有大量心肌细胞存活，血管再通后存活心肌血流灌注的改善，有助于稳定心肌细胞电生理活动，对于心肌收缩力的改善以及心功能的恢复也有着积极作用[11-12]。与此同时，较病变部位位于近段、中段者，病变部位位于远端者PCI术后心电图变化率仅为48.00%，考虑与远段闭塞往往伴有后侧壁心尖部缺血有关，此时I、aVL导联镜像改变程度往往较轻，但在缺血缓解后，这一变化仍有可能持续存在[13]。而病变血管为LCX、LAD、RCA者，其心电图变化均在70%上下，说明PCI对于不同病变血管CTO患者均具有一定治疗效果。

CTO患者长期冠脉闭塞常导致血流受阻和全身性致栓因子聚集，这一过程发生缓慢，常伴有侧支循环形成，故部分患者并不会出现心肌梗死表现，而是仅出现心绞痛或心脏重构所致心功能不全[14-15]。对于该类患者而言，如何准确判断其心肌存活情况，是指导心脏功能评估的关键所在。此次观察结果显示，病理性Q波的存在与否，能够为局部室壁运动改善情况的评估提供可靠参考，其机制可能为：对于CTO患者而言，Q波的存在意味着闭塞冠状动脉重建后冬眠心肌的超微结构未见明显变化，此时虽然患者闭塞血管得到有效开通，但其心肌细胞往往难以恢复正常功能，故在心功能改善方面无明显获益[16-17]。需要注意的是，有研究发现，QTd能够反映冠脉严重狭窄但血流通畅状态，而QRS波评分系统能够根据Q波范围预测梗死范围和存活心肌[18]，但本研究并未观察到两组患者QTd的差别，关于QRS波评分系统在预测CTO患者PCI术后心功能变化方面的价值，有待进一步探讨。

综上所述，大多数冠状动脉CTO患者PCI术后心电图表现为相关导联缺血改变明显改善，而术后6个月心电图病理性Q波是否存在与患者心功能变化情况密切相关，因此，体表心电图监测，能够为患者病情判断与预后评估提供一定参考。