目标导向液体治疗对老年患者术后认知和术后恢复的影响

张 鹏 叶 霞 杨巧艳 张雅楠 李 娅

西安交通大学第二附属院麻醉科，陕西西安 710004

作为一种强烈的刺激源，外科手术可激活免疫系统，导致过量炎性细胞因子产生[1]，而中枢神经系统炎症反应的发生发展被认为是引发术后认知功能障碍（POCD）的重要因素[2]。老年患者心肺功能普遍较差，对手术及应激耐受度不足，围术期不良事件发生风险相对较高，液体治疗不当也可导致心力衰竭等并发症发生风险大幅上升[3]。目标导向液体治疗（GDFT）原则在于根据血流动力学指标评估心脏前负荷状态指导液体治疗[4]。此次研究观察GDFT对老年患者术后认知及恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2015年8月—2018年2月114例老年胃肠道手术患者，ASAⅡ～Ⅲ级，患者术前认知功能正常[5]；排除合并中枢神经系统疾病、视力/听力障碍性疾病、心脏疾病者，以及入组前1个月内有抗抑郁药物、镇静剂使用史者。在征得患者及家属知情同意后，使用随机数字表法将114例患者分别纳入观察组、对照组，各57例。两组患者年龄、性别、美国麻醉师协会（ASA）麻醉危险度分级、体质量指数（BMI）等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究已获我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方案

1.2.1 麻醉方案 术前常规禁食、水，麻醉诱导：依次给予盐酸戊己奎醚0.5 mg、芬太尼3～4 μg/kg、异丙酚1.5～3.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.2～0.4 μg/kg静脉注射。行气管插管机械通气，通气参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸比1：2，通气频率10～14次/min，将呼气末二氧化碳（PETCO2）维持在30～40 mmHg范围内，将气道压力维持在25 cmH2O以内[6]。麻醉维持：异丙酚100～200 μg/（kg ·min）、瑞芬太尼 0.05 ～ 2.00 μg/（kg ·min）静脉输注，BIS30～60。

1.2.2 液体治疗 对照组接受常规综合液体治疗，补液量根据代偿性血管扩张量、禁食期间液体缺失量、生理维持量、第三间隙缺失量、术中血液及体液丢失量决定，维持平均动脉压（MAP）在60～110 mmHg范围内、中心静脉压（CVP）在6～12 cmH2O范围内[7]。观察组接受基于心脏指数（CI）、MAP、每搏输出量指数（SVI）及每搏输出量变异度（SVV）GDFT，液体治疗目标[8]：CI 2.5 ～ 4.0 L/（min ·m2），SVV 2%～13%，MAP 65～110 mmHg，SVI 35～47 mL/min2。液体治疗方案[9-10]：1）CI＞ 2.5 L/（min·m2）、SVV ＜ 13%、MAP＞65 mmHg时，减缓或暂停液体治疗；2）当CI＜2.5 L/（min·m2）、SVV ＞ 13%、MAP ＜ 65 mmHg、SVI＜ 35 mL/m2时，给予复方电解质液或130/0.4羟乙基淀粉溶液250 mL快速输注，30 min内输注完毕，若SVV下降＞2%或SVI明显变化，可再给予250 mL液体输注，反之则给予1 mg/mL多巴酚丁胺静脉输注，速率10 mL/h；3）若CI＜2.5 L/（min·m2）、SVV ＜ 13%、MAP ＜ 65 mmHg、SVI＜ 35 mL/m2，给予多巴酚丁胺静脉输注，用法用量同前；4）若CI＞ 2.5 L/（min ·m2）、SVV ＞ 13%、SVI＜ 35 mL/min2，给予复方电解质液或130/0.4羟乙基淀粉溶液250 mL快速输注，30 min内输注完毕，若SVV和SVI变化不明显，可延缓液体输注；5）当CI＞2.5 L/（min·m2）、SVV＜13%、SVI＞35 mL/m2、MAP＜65 mmHg时，给予4 mg/100 mL去甲肾上腺素静脉输注，剂量10 mL/h，同时延缓或暂停液体输注。GDFT期间每隔1 h取动脉血样行血气分析，若见血红蛋白（Hb）低于80 g/L，即给予红细胞输注。

1.3 观察指标分析

记录两组患者手术情况。分别于术前、术后1 d、术后3 d使用简易智力状态检查量表（MMSE）评分，以国际术后认知功能障碍研究组织（ISPOCD）推荐的Z计分法为标准，若患者Z分≥1.96则判定为发生认知功能障碍（POCD）[11]；记录术后住院时间、气管拔管时间、首次排气时间及手术相关并发症发生情况。

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

观察组晶体液用量、胶体液用量、总输液量及尿量低于对照组，其血管活性药物使用率高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

表1 两组患者手术情况比较

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2.2 认知状态变化

对照组术后3 d MMSE评分较术前降低，观察组术后POCD发生率为19.30%（11/57），低于对照组的40.35%（23/57），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者MMSE评分变化比较（分，

表2 两组患者MMSE评分变化比较（分，

注：与术前比较，*P＜0.05

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2.3 恢复情况

观察组术后住院时间、首次排气时间及手术相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者恢复情况比较

表3 两组患者恢复情况比较

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3 讨论

胃肠道手术液体管理即在于寻求最适合的液体补液量[12]，全身有效灌注、对抗手术创伤引发的应激损害，并为循环管理中药物运用提供介质[13]。

常规液体治疗方案多以体重估算补液量，未考虑到心肺功能和机能状态，对于心肺功能较差的老年患者，其治疗效果不佳且安全性有待提高[14]。GDFT属围手术期液体管理优化治疗方案，其关键在于满足患者围术期液体治疗的个体化需求，以改善机体微循环及组织灌注，最大限度实现机体氧合状态的优化与预后质量的改善。研究发现，以SVV作为胃肠手术患者监测参量，其灵敏度及特异性均较高，能够有效避免潜在容量不足或过量风险[15]。

此次研究观察组接受基于CI、MAP、SVI及SVV的GDFT，结果显示，其总输液量、尿量均低于接受常规液体治疗的对照组，说明GDFT能够避免过度补液所致容量超负荷风险[16]。同时，观察组更高的血管活性药物使用率意味着该方案能够有效增强患者心功能、提高外周血管阻力，从而在达到快速补液目标的同时，避免心脏前负荷的增加，对患者术后恢复亦具有积极意义[17]。因此观察组术后住院时间、首次排气时间及手术相关并发症发生率均低于对照组。

既往研究显示，非心脏手术老年患者术后1周POCD发生率高达25.8%，其原因与手术应激及围术期脑氧代谢变化有关[18]。本研究观察组患者接受GDFT后，其术后POCD发生率为19.30%，低于对照组的40.35%，显现出这一治疗方法在预防认知功能下降方面的积极意义，这是由于术中心排量的优化能够有效改善脑氧代谢，同时，血管活性药物的应用亦可使血流动力学参数达到目标范围，对于减轻中枢神经系统炎症反应、避免手术应激与炎症反应所致脑损伤亦有着积极作用。

综上所述，老年患者胃肠道术后POCD发生率较高，而GDFT能够调节容量负荷、优化血流动力学参数、改善脑氧代谢，从而在降低术后POCD发生率的同时促进患者术后恢复。