超声支气管镜引导下针吸活检术对纵隔及肺部病变诊断价值

刘海燕 刘 杰 宋 健 王 姜 肖海燕 徐 锋

河北沧州市人民医院呼吸科，河北沧州 061000

超声支气管镜引导下针吸活检术（EBUS-TBNA）是肺癌分期判断，以及不明原因肺门纵膈淋巴结肿大、邻近支气管气管病变、纵膈肿瘤诊断的常用技术[1-2]。亦有研究将EBUS-TBNA用于菌阴肺结核的诊断，并发现EBUS-TBNA能够为肺结核的早期诊治提供可靠参考[3]。本研究分析了EBUS-TBNA诊断包括肺结核在内的纵膈及肺部病变的诊断效能，并观察其安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年8月至2017年10月期间经影像学检查发现原因不明的纵膈、肺部淋巴结肿大或纵膈占位病变，且纵膈占位或肿大淋巴结最长径≥1.0 cm，拟于我院接受EBUSTBNA检查患者152例。152例患者中，男93例，女59例，年龄35～78岁，平均（56.41±11.83）岁，临床表现：咳嗽、咳痰、气短122例，体检发现肺部占位性病变或纵膈淋巴结肿大19例，声音嘶哑6例，口腔糜烂、皮疹5例。

1.2 EBUS-TBNA检查

患者取仰卧位或半卧位，以2%利多卡因吸入10～20 min行局部麻醉，术中适时追加咪唑安定及芬太尼，同时给予鼻导管吸氧，氧流量3～5 L/min，穿刺过程中持续监测心电图、血氧饱和度及血压。先行常规支气管镜检查，于气管及支气管腔内进一步麻醉并清除分泌物、观察管腔内情况，而后置入安装好水囊的BF TYPE UC260FW超声支气管镜（日本Olympus公司），经鼻腔或口腔插入支气管镜至穿刺点附近，超声下观察纵膈及肺门淋巴结或纵膈旁肺部病变的大小、形态，并通过彩色多普勒观察病灶及其周围血流分布。对于直径≥5 mm的淋巴结及肺部病变行穿刺针吸活检，穿刺位点包括2R、2L、3R、4R、4L、7、11R、11L及肺部病变组织等[4]。穿刺针长度2～3 cm，将穿刺针鞘推至镜下可视弯月样，于超声引导下将穿刺针迅速穿入病灶内，拔出针芯，使用Vaclok注射器负压抽吸，反复抽动穿刺针20～30次，关闭负压，将穿刺针退回套管，拔出穿刺针，使用注射器、针芯将标本条推出，置于10%甲醛溶液中，将细胞涂片以95%乙醇固定后送检[5]。

1.3 分析方法

1.3.1 结果判断 EBUS-TBNA穿刺取材成功标准为可获得明确病理诊断或涂片内可见大量淋巴细胞，穿刺涂片病理或组织学检查可获得明确良性或恶性病变诊断者，定义为明确诊断，取材不成功或病理检查无法获得明确诊断者，定义为未明确诊断[6]。未明确诊断者进一步行开胸手术、胸腔镜手术或临床随访获取诊断结果。

1.3.2 诊断价值分析 以术后病理检查、随访情况等最终诊断结果为金标准，分析患者病理特点，并计算EBUSTBNA诊断纵膈及肺部病变的效能，计算公式[7]：灵敏度=真阳性/（真阳性＋假阴性）×100%；特异性=真阴性/（真阴性＋假阳性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性＋假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性＋假阴性）×100%。

2 结果

2.1 穿刺结果

152例患者共接受EBUS-TBNA穿刺286次，平均每例穿刺1.88次，共269例次获得组织学证据，其中217例次穿刺取材成功。

2.2 病理结果

EBUS-TBNA诊断结果示，恶性病变占71.71%（109/152），良性病变占 19.08%（29/152），其余 14例（9.21%）未能明确诊断，详见表1。进一步外科手术及临床随访检查示梭形细胞恶性肿瘤2例、结节病3例、呼吸道炭末沉着症1例、左上肺硬化性血管瘤2例、结核3例、肺癌3例。

表1 152例患者EBUS-TBNA诊断结果（n/%）

2.3 诊断效能

以最终诊断为金标准，EBUS-TBNA诊断纵膈及肺部病变的符合率为89.13%（123/138），其灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.52%（105/116）、81.82%（18/22）、96.33%（105/109）、62.07%（18/29），详见表2。

表2 EBUS-TBNA诊断纵膈及肺部病变的效能分析

2.4 检查安全性

EBUS-TBNA术后1例患者发生穿刺点出血，经局部注射肾上腺素针剂后有效止血，少数患者可见痰中带血，均未见气胸、纵膈气肿、纵膈大血管破裂出血等严重并发症发生。

3 讨论

EBUS-TBNA主要通过超声支气管镜或超声探头通过气管镜进入气管、支气管管腔，并在实时扫描获取气管、支气管管壁各层次及周围相邻组织图像的基础上，借助专用穿刺针取得活检标本。得益于彩色能量多普勒在明确超声波至运动物体间频率变化方面的优势，靶目标及其周围血管可得到清晰显示，故检查期间能够有效避免误穿血管，保证穿刺安全性[8]。除此之外，EBUS-TBNA还拥有微创、操作便捷的特点[9]。

对于未侵犯气管粘膜的纵膈及肺部病变而言，常规气管活检或刷检往往无法取得阳性病理结果[10]，而本研究152例患者共获取组织学证据269例次，其中217例穿刺取材成功，说明EBUS-TBNA能够提高穿刺阳性率，有望取代创伤大、费用高而检查范围相对较小的纵隔镜、开胸检查[11]。

以病理检查、随访跟踪结果为最终诊断标准，得出EBUS-TBNA诊断的符合率可达89.13%，且灵敏度、特异性均高达90.52%、81.82%。其优势主要体现在常规TBNA常选用MW-319组织学穿刺活检针，虽然可取得更大的组织块，但难以适用于正常大小纵膈淋巴结的取材，而EBUS-TBNA能够避免因隆突下血管变异较多所致误穿血管，且对于远离气管或支气管的淋巴结及直径＜1 cm或富含血管的及随呼吸或血管搏动运动的淋巴结，EBUS-TBNA操作取材更为方便、安全性更高[12-13]。EBUS-TBNA可为肺癌的分期判断提供可靠参考，而准确的淋巴结分期被认为是指导肺癌患者预后判断与临床治疗的重要基础[14]。在肺部结节病的诊断中，非干酪样坏死的类上皮样肉芽肿是其主要病理学依据，同时需经微生物检测排除感染，操作较为繁琐[15]；与之相比，超声支气管镜可清晰获取淋巴结影像特征及其与周边组织的关系，并通过淋巴结直径增大，以及淋巴结密度均匀、包膜完整、与周边结构边界清晰等特征做出临床判断[16]。菌阴肺结核因其菌痰含量较少或肺内病灶暂时未与引流支气管相通，造成痰涂片无法检出结核分枝杆菌[17]，通过EBUS-TBNA观察淋巴结包膜不完整、边界清晰等状态，并结合多组淋巴结、多个高低回声区的穿刺结果，亦可为结核病的诊断提供可靠参考。

除此之外，由于EBUS-TBNA仅需在气管穿刺点留置直径约1 mm的穿刺孔，其安全性亦值得肯定，本研究仅有1例患者发生术后穿刺点出血，且经对症处理后可有效控制，避免出血等并发症，安全性高。

总体而言，EBUS-TBNA诊断纵膈及肺部病变的符合率、灵敏度及特异性均值得肯定，且其操作方便、创伤小、安全性高。由于EBUS-TBNA穿刺取材较少，大部分仅可取得细胞学结果，加之病理诊断水平的影响，均造成假阴性率升高、阴性预测值偏低[18]，说明该技术在诊断良性病变方面的作用稍显不足。在今后的临床实践中，全面发挥EBUS-TBNA诊断恶性病变的高度敏感性、特异性，并探索其诊断良性病变的优化思路，有望为纵膈及肺部病变的微创诊断提供更为可靠的参考。