经直肠腔内三维超声在复杂肛瘘术前诊断中的应用

杨 明 杨海涛 冯 艳

秦皇岛市工人医院超声科，河北秦皇岛 066000

肛瘘治疗原则包括破坏内口、去除瘘管、最大限度保留肛门括约肌等，但二维超声对复杂肛瘘准确发现内口、了解瘘管走行的能力低[1-2]。为解决二维超声的弊端，有研究采用经直肠腔内三维超声扫查，以准确认识复杂病变结构，提高瘘道和内口检出能力[3]。在此基础上，此次研究观察、比较了经直肠腔内三维超声在复杂肛瘘术前诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：1）患者均符合复杂肛瘘诊断标准（外口≥2个，通过瘘管与内口相连并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上）[4-5]；2）病因均为肛腺感染，拟于我院接受外科手术治疗；3）对此次研究知情同意且自愿参与。2017年7月至2018年7月期间63例患者符合观察条件入组，自2017年7月之前接受超声检查患者中选取年龄、病程等接近的63例作为对照组。观察组男41例，女22例，年龄19～72岁，平均（38.19±6.47）岁，病程6个月～11年，平均（3.15±0.71）年。对照组男43例，女20例，年龄21～75岁，平均（37.94±6.82）岁，病程6个月～13年，平均（3.17±0.66）年。两组患者性别、年龄、病程等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法

使用DC-8EXP型超声诊断仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），配套L12-3E线阵探头及DE10-3E腔内三维探头行肛部检查，频率6～15 MHz。嘱患者受检前排空大便，灌肠，取左侧卧位，屈髋屈膝，充分暴露肛周，常规检查肛周，探头周围涂抹耦合剂、肛管内注射耦合剂10 mL，将探头缓慢插入肛管直肠，以瘘道最高点为探头成像顶端，行三维成像；而后自外口推注10%过氧化氢3 mL，行三维成像；此后高压推注过氧化氢，行三维成像。保存三维容积图像，以断层超声成像模式进行图像分析。

1.3 判断标准

肛瘘内口超声图像判断标准为[6]：1）内括约肌缺如的出芽样表现；2）由括约肌间瘘管形成的出芽样表现，且与肛门内括约肌相连；3）通过内括约肌缺如部位，连接于括约肌间瘘管的上皮下破坏表现（过氧化氢增强后内口可由低回声变为高回声）。瘘道分型包括 1）经括约肌肛瘘：低回声的瘘管组织穿过外括约肌肌纤维；2）括约肌上肛瘘：低回声的瘘管组织穿行于耻骨直肠肌以上平面或穿过耻骨直肠肌；3）括约肌外瘘管：瘘管位于括约肌侧面，内口位于直肠内，局部肠壁溃疡[7]。

1.4 统计学分析

患者于检查后5 d内行手术治疗，以手术结果为最终诊断标准，对比两组肛瘘内口、瘘道分型、支瘘术前诊断准确率。数据采用SPSS 22.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肛瘘内口术前诊断准确率

观察组肛瘘内口术前诊断准确率为92.06%，高于对照组的55.56%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 瘘道分型术前诊断准确率

观察组经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外瘘管的术前诊断准确率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者瘘道分型术前诊断准确率比较（n/%）

2.3 支瘘术前诊断准确率

观察组支瘘术前诊断准确率为90.16%，高于对照组的52.54%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肛瘘占肛周感染性疾病的70%以上，是临床工作中最为常见的肛周疾病，但即便基于破坏内口、去除瘘管、保留肛门括约肌原则的手术治疗，患者术后肛门失禁发生率仍为0～40%，术后复发率达0～26.5%[8-9]。研究表明，较简单性肛瘘而言，复杂肛瘘术后肛门失禁、复发率更高，其原因包括未能准确发现瘘口、瘘管处理不彻底、瘘管分支遗漏、术中肛门括约肌损伤过多等[10]。因此，全面了解瘘道走行、分布、内口位置，以及主管与支管的关系，是指导术式选择的关键前提，也是保证切口合适、清创彻底、引流通畅，减少复发率的基础环节。

传统的肛瘘术前评估方法包括查体、探针检查、Goodsall定律、亚甲蓝试验等，这些方法对多数单纯性肛瘘、低位肛瘘的诊断价值值得肯定，但对于病变位置高、支瘘迂曲的复杂肛瘘而言，传统方法的诊断准确率明显受限[11]。多数研究将磁共振检查作为肛瘘诊断的金标准，但该技术检查费用高、耗时久，普及范围受限[12]。

直肠腔内超声以其操作方便、迅速、价格低的优势，在国内外肛瘘的术前诊断中得到了广泛关注[13]，此次研究对照组接受二维超声检查，其肛瘘内口、支瘘术前诊断准确率仅为55.56%、52.54%，考虑与二维超声仅可反映病变二维断面的局限性有关，这一弊端也使疾病形态的整体性难以得到全面反映，亦难以指导复杂病变结构的准确认识[14]。为弥补二维超声的弊端，越来越多的学者开始关注经直肠腔内三维超声在复杂肛瘘术前诊断中的应用，较二维超声而言，三维超声能够提供形象、直观的三维立体图像，展示感兴趣区的立体形态、内部结构、表面特征及空间关系。同时，肛管直肠各层解剖结构的立体显示、容积和体积的精确测量、肛瘘内口和窦道走行的明确，对于疾病的定位、定性、定量诊断均有着积极意义[15-16]。在本次研究中，经直肠腔内三维超声对肛瘘内口、支瘘的术前诊断准确率分别达到92.06%、90.16%，且对不同瘘道分型的术前诊断准确率均为100%。

正常直肠三维超声的扫描特征呈典型五层回声，而肛瘘腔内三维超声则具有以下特点：1）瘘管壁以低、低回声混合或高、低回声混合为主要表现，而瘘管腔则表现为管状低回声，部分可有气体影，呈强回声。2）沿瘘管向外可见呈低回声带的外口，沿瘘管向内可见呈低回声带的内口，且多数可见粘膜连续性中断、局部隆起或凹陷改变。在此基础上，复杂肛瘘往往可探及支瘘管及交通支，能够为术前诊断与评估提供一定参考。

需要注意的是，经直肠腔三维超声对肛瘘内口、支瘘的术前诊断准确率仍未达到100%，其原因一方面与肛瘘反复发作、炎性反应广泛累及周围组织所致局部严重瘢痕化有关，另一方面，既往肛门局部手术史所致低回声区存在，也可能影响临床判断[17]。此外，瘘管腔隙狭小，无法满足过氧化氢通过调节，也是造成瘘管未见增强的重要原因之一[18]。因此，在今后的临床实践中，对于三维超声无法检出肛瘘内口、支瘘但疑似复杂肛瘘的患者，可通过MRI检查明确诊断，从而提高手术的有效性及安全性。

综上所述，较二维超声而言，经直肠腔内三维超声能够为复杂肛瘘内口、瘘道分型及支瘘的判断提供更为可靠的参考，这一技术兼具高效与实用优势。