脑室内颅内压监测在老年高血压脑出血病人中的应用研究

薛元峰 潘榆春 叶亮亮 许健 万小菊 杨平来 赵鹏来

高血压脑出血为老年病人最常见的出血性脑卒中类型,破入脑室主要见于丘脑及基底节区出血,在脑出血中发生率为30%～40%,预后差,致死率和致残率都很高,是影响预后的独立危险因素,给病人家庭及社会带来了沉重的经济负担[1-4]。急性颅内压(ICP)增高为脑出血后常见的病症,也是影响病人预后的关键因素之一,所以在治疗过程中对颅内高压的控制显得尤为重要。常见的控制颅内高压的药物为甘露醇,在不依靠ICP监测的情况下,甘露醇的使用主要为经验性使用,过量使用最常见的不良反应为药物性肾损伤,特别是老年病人,其发生率更高,影响疾病预后,所以规范、科学地降低ICP显得尤为重要。目前临床上最常见的指导控制ICP的方法为ICP监测,主要包括脑室内ICP监测、脑实质内ICP监测、硬膜下ICP监测及硬膜外ICP监测等,其中脑室内ICP监测的稳定性及脑脊液(GSF)引流能力最强,也是ICP监测的金标准,为临床首选方案。现选取我科收治的23例高血压脑出血病人的临床资料,探讨脑室内ICP监测的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2013年12月至2018年1月收治的高血压脑出血病人23例,年龄60～88岁，平均(69.35±7.27)岁，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～9分,GCS评分未见明显差异,均有明确高血压病史,符合美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布的美国成人自发性脑出血治疗指南(2015)诊断标准[5]。所有病人均无其他与预后相关的基础疾病。采用脑室内ICP监测治疗的病人纳入试验组,将单纯使用脑室引流术病人纳入对照组,其中试验组男10例,女4例,平均(69.12±2.13)岁,基底节区出血破入脑室2例,丘脑出血破入脑室9例,尾状核出血破入脑室1例,小脑出血破入脑室2例;对照组男6例,女3例,平均(67.58±3.16)岁,基底节出血破入脑室1例,丘脑出血破入脑室6例,脑室内出血伴脑积水2例。2组病人一般资料差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院后立即行GCS评估病情,并积极完善颅脑CT平扫、凝血功能及生化等相关检查,血肿量根据多田公式计算。入院后积极药物控制血压(收缩压<140 mmHg,舒张压<90 mmHg),使用20%甘露醇静滴降低ICP,用止血三联方案控制出血。试验组病人采用脑室内ICP持续监测指导降颅压治疗,根据ICP数值波动调整治疗方案,其中对ICP处于正常范围内病人,不使用甘露醇脱水治疗,对15 mmHg25 mmHg病人,在脑室外引流的基础上适当使用甘露醇,所有病人术后ICP控制在15 mmHg以内,对于ICP突然增高或降压之后很快上升的病人及时复查颅脑CT,必要时行外科治疗。对照组病人采用单纯脑室引流并经验性使用甘露醇治疗。2组病人术后当天均复查头颅CT,同时住院期间定期复查生化功能及血常规等指标,对于肾功能损害[血肌酐(Cr)>133μmol/L,尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L]病人予停用甘露醇并根据病情选择合理的保护肾功能治疗,定期复查肾功能。出院后跟踪随访6个月,随访形式包括电话随访、门诊复查等,6个月后行格拉斯哥预后评分(GOS)评估。所有病人术后均未行二次手术治疗。

1.3 疗效评定 2组病人疗效评定主要包括术后甘露醇使用剂量及时间;手术前后GCS变化;术后肾功能损害发生率;根据GOS结果将预后分为预后差(1～3分),预后一般(4分)和预后良好(5分)。

2 结果

2.1 2组病人住院期间甘露醇使用剂量及时间的比较 与对照组相比,试验组病人术后甘露醇的使用剂量及时间明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组病人术后甘露醇使用剂量及时间的比较(±s)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组病人手术前后GCS变化比较 试验组病人手术前后GCS变化为(3.4±3.2)分,明显优于对照组的(2.9±1.2)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组病人术后肾损伤发生率比较 试验组术后肾损伤发生率为7.14%(1/14),明显低于对照组的33.3%(3/9),差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 随访6个月后GOS比较 术后住院期间试验组和对照组均死亡1例,2组差异无统计学意义(P>0.05)。随访6个月,试验组病人预后明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人随访6个月GOS比较(n)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

老年高血压脑出血病人因其各个器官功能都处于储备功能减退状态,在炎症、手术、脱水及药物使用不当等状态下容易引起各个系统等功能异常,容易发生急性肾损伤甚至肾衰竭,其中甘露醇脂溶性低,在被肾小球过滤后不再被肾小管重吸收,易引起高渗透性造成肾功能损伤,所以甘露醇等脱水剂的使用应根据ICP、尿量及液体入量调节,其中ICP的监测更为重要[6]。脑室内ICP监测是ICP监测的“金标准”,其主要原因为脑室内ICP监测可实时精确地反映ICP的变化,为降ICP治疗提供科学依据,根据ICP的变化,可早期发现颅内再出血,为治疗赢得最佳时机。

据报道,甘露醇引起肾功能损害的发生率达25.4%[7],其中老年高血压性重型脑出血病人因高龄导致肝肾代偿功能减退,同时高血压可对肾功能造成损害,因此甘露醇的使用更需谨慎。本研究结果显示,对照组病人肾功能损伤发生率为33.3%,可能与其本身高龄且具有高血压病史有关。Treggiari等[8]认为在ICP监测的情况下,ICP处于正常范围原则上不主张使用降ICP药物,15 mmHg25 mmHg时,开放脑室外引流短暂下降后又有回升常提示颅内再发血肿可能,需及时复查CT,行外科干预,这与试验组病人的治疗方案基本吻合。本研究中试验组病人术后采用脑室内ICP监测,既能科学地指导甘露醇使用剂量又能根据病人ICP的变化情况量化地选择GSF引流与否及引流量的多少,同时可以早期发现病人病情变化,积极采取相关措施预防不良事件的发生,从而有效地改善病人预后情况,结果显示试验组病人术后使用甘露醇的剂量及时间明显小于对照组(P<0.05),术后肾功能损伤的发生率明显低于对照组(P<0.01),术后GCS上升及预后明显优于对照组(P<0.05),差异均有统计学意义。

综上所述,由于脑室内ICP监测同时具有监测ICP及引流GSF的双重作用,对老年脑出血病人的治疗具有重要意义,其治疗效果明显优于单纯脑室外引流,值得临床推荐使用。