多学科综合治疗在老年髋部不稳定骨折中的应用效果

何斌 陈永鑫 范磊 王伯尧 秦虎 刘军 王云华

老年人骨质退化,往往合并有骨质疏松,轻微外伤即可发生骨折,其中髋部骨折是最常见的老年骨折之一[1]。由于老年人机体功能日益退化,各个脏器系统代偿性差,常常伴发高血压、心脏病、糖尿病、脑梗死等内科疾病,身体储备功能不足,长期卧床可引发严重的并发症,生活质量明显下降,患病期间死亡率极高[2]。对于老年髋部骨折,治疗上不仅仅是骨科的问题,更涉及到麻醉科、老年科、心内科、神经内科等多个学科协作的综合治疗。近年来,由于多学科协作诊疗模式(multidisciplinary treatment,MDT)的发展,很大程度上为顺利手术创造了条件,降低了术中风险及术后并发症的发生[3]。笔者团队对比分析MDT和传统治疗模式对于老年髋部不稳定骨折的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2017年1月我科治疗的髋部不稳定骨折病人182例,年龄65～94岁,平均(77.96±7.91)岁,随机分为MDT组和传统治疗组(对照组)。其中MDT组90例,男28例,女62例,年龄65～94岁,平均(77.01±8.44)岁,采用MDT治疗;对照组92例,其中男30例,女62例,年龄65～92岁,平均(78.89±7.29)岁,采用传统模式治疗。2组病人在年龄、性别、入院时内科合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 术前一般情况比较

纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)X线确定为髋部不稳定骨折;(3)股骨粗隆间骨折按Evans分型为:Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型(均为不稳定骨折);股骨颈骨折按Garden分型为Ⅲ、Ⅳ型(均为有移位骨折)。(4)致伤原因为低能量损伤;(5)无肿瘤、病理性骨折。

排除标准:(1)有严重的认知功能障碍,不能语言交流沟通,无法配合治疗的病人;(2)合并肿瘤等疾病的终末期病人;(3)合并严重脏器功能障碍,有明显手术禁忌的病人;(4)有急性脑梗死的病人;(5)长期服用华法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物,术前需停药的病人;(6)陈旧性骨折的病人。

1.2 术前准备 MDT组由骨科、老年科、麻醉科、心血管内科、神经内科、呼吸内科、康复科等学科共同组成MDT团队,病人入院后通过绿色通道立即对其全身情况及专科病情进行综合性评定,了解病人受伤前的肢体活动能力、营养状况、基础疾病、精神状态等信息;详细询问病史,确定病人的受伤机制、并发症和用药情况。

骨科重点检查四肢关节的活动功能,尤其是患侧髋部的肌力情况。常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、输血常规、凝血功能、骨代谢指标、骨密度、心电图、心脏彩超、肺功能、双下肢血管彩超,对可疑心功能衰竭病人查心肌酶谱及B型尿钠肽(BNP)。相关检查结果及时反馈至MDT团队,各科室专家在24 h内针对特定病人制定个体化综合诊治和康复训练方案,并根据病人病情变化随时进行调整,力求使能耐受手术的病人在伤后48 h内接受手术。

入院后常规予以消肿止痛等对症处理,予质子泵离子抑制剂预防应激性溃疡。监测血压、血糖,由心内科及内分泌科医生及时调整用药,麻醉科参考“中国老年病人围术期麻醉管理指导意见(2014)”[4-6]系统、全面地对病人的全身状态进行评估。正确评价手术麻醉风险,与家属沟通使其了解病情及风险,取得病人及家属积极配合,争取尽早手术。病人全身情况不能耐受手术,由MDT团队指导病人积极床上功能训练,防止长期卧床并发症的出现。

对照组入院后由骨科团队诊治,需检查项目与MDT组一致,无绿色通道治疗。根据检查结果,请相关科室会诊,讨论治疗方案,骨科团队根据会诊意见,调整用药,待病人全身状态平稳后(一般需2～3 d),再次请全院会诊行术前评估。若病人不能耐受手术,由骨科医生指导病人床上康复功能训练,防止长期卧床并发症出现。

1.3 手术方法 根据病人身体条件及凝血功能等相关指标采用连续硬膜外麻醉或全麻。硬膜外麻醉的病人,MDT组在常规麻醉前给予股神经、坐骨神经阻滞麻醉;对照组直接予以硬膜外麻醉。手术方式:股骨粗隆间骨折病人采用防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)内固定术,股骨颈骨折病人采用人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术。

1.4 术后处理 MDT组术后监测生命体征、饮食、精神状况、肝肾功能、肺部感染、胃肠功能、心脑血管疾病、下肢深静脉血栓形成等情况,病情及时反馈至MDT团队,调整病人术后全身状态。预防性使用抗生素24 h;康复科系统指导功能康复锻炼，训练病人深呼吸、咳痰、股四头肌主动收缩;常规抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成;伴骨质疏松者予以抗骨质疏松药物治疗。病人出院前再次由康复科及骨科医师行健康宣教及行为指导,指导术后护理及患肢的功能康复锻炼。术后即刻、出院前及术后 1、2、3、6、12 个月复查X线片并进行临床功能检查。

对照组出现内科疾病变化时,请相关科室会诊,协助诊治。常规抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成;术后及出院前骨科医生指导病人行康复锻炼,伴骨质疏松者同样予以抗骨质疏松药物治疗。

1.5 观察指标 所有病人随访1.5～3年,平均2.3年。入院后1、4、12、72周及末次随访进行Harris评分，参照Harris评分对2组疗效进行比较分析,同时比较2组的手术率、并发症发生率(其中骨折中晚期并发症主要包括肺炎、压疮、感染、下肢深静脉血栓、创伤性关节炎等)、病人1年内死亡率。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0对数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,2组比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术率及麻醉方式比较 MDT组手术率为88.9%(80/90),高于对照组的59.8%(55/92),2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。MDT组手术病人麻醉方式选取连续硬膜外麻醉的比例明显高于对照组(59/80比30/55),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组髋关节Harris评分比较 MDT组病人髋关节Harris评分在入院后1、4、12、72周、末次随访时均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组髋关节Harris评分比较(±s，分)

注:与MDT组比较,*P<0.05

2.3 2组病人骨折中晚期并发症及治疗后严重并发症发生率比较 MDT组病人骨折中晚期并发症发生率(26.7%，24/90)低于对照组(80.4%，74/92)，治疗后严重并发症发生率亦低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 2组1年内死亡率比较 MDT组1年内死亡率为11.1%,低于对照组的31.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗后严重并发症情况比较(n，%)

注:与MDT组比较,*P<0.05

3 讨论

髋部骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折。股骨转子间骨折常采用Evans分型和AO分型,骨折稳定性的判断十分重要。对于不稳定的髋部骨折,一般需要外科治疗,非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的病人。保守治疗的病人往往需要长期卧床,而骨折带来的疼痛又使得病人不愿意活动患肢、翻身活动,往往容易引起各类卧床并发症,如褥疮、肺炎、下肢深静脉血栓形成等,这类并发症往往是灾难性的,常常是导致病人死亡的直接原因。为了防止老年病人骨折后各类并发症的发生，降低死亡率，提高骨折病人的生活质量,需要病人入院后尽快检查和评估,在病人能满足手术条件时尽快手术[7]。

早在20世纪50年代, MDT已在英国开始发展,并在欧美国家得到普及和加强[8-9]。这是一个由老年病学和骨科为主组成的团队来进行工作和整体治疗模式,注重多学科、多角度的“全面老年疾病评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)”。通过MDT团队建立的绿色通道,病人入院后即可一次性完成胸片、心电图、心脏超声、双下肢血管彩超、肺功能、颅脑核磁共振及测量骨密度等一系列检查,免去了检查预约过程的等待时间,并避免因多次搬动造成疼痛加剧。相关检查结果能及时反馈至MDT团队,各科室专家在24 h内针对特定病人制定个体化综合诊治和康复训练方案,并根据病人病情变化随时进行调整,从而大大提高病人的手术率,促进髋关节功能恢复,降低并发症发生率及死亡率[10]。本研究结果显示,MDT组的手术率为88.9%(80/90),明显高于对照组59.8%(55/92),也证明了MDT绿色通道是一条生命通道,可积极地推动治疗的进程,在治疗老年髋部不稳定骨折方面存在着优势。

本研究通过对比2组病人的Harris评分发现,在入院后1、4、12、72周及末次随访时,MDT组的Harris评分明显高于传统治疗模式组。MDT模式让康复科充分参与到病人术后的恢复中去,帮助病人尽可能恢复到受伤前的活动能力和功能状况,避免再次摔倒和骨折的发生,使病人获得更好的生活质量。

当各种严重的卧床并发症发生时,骨科医生往往在专科知识方面有所欠缺,不能及时发现并处理问题,往往需要会诊后才能得到有效处理。而在MDT模式下,通过多学科综合治疗,有效降低病人术后各种不良并发症的发生率,当并发症发生时,也能及时发现并予以对症处理,避免了病情的延误及进展的可能。本研究中MDT组的术后并发症发生率明显低于传统治疗组。由于并发症发生率的降低,病人的生存质量得到了提高,死亡率也相应地有所降低,表明MDT能明显降低老年髋部骨折病人的死亡率。

综上所述,MDT治疗可提高老年髋部不稳定骨折病人的临床疗效,提高手术率,并降低其并发症的发生率及1年内的死亡率,具有良好的临床疗效和社会价值,值得推广应用。但我国的MDT与医学发达国家相比还存在一定的差距,在中国还未得到普及,需要进一步优化推广目前的MDT模式,以帮助更多的老年髋部骨折病人重获健康。