窄带成像与卢戈氏碘染色诊断老年病人食管早癌及癌前病变的对比研究

徐瑾 邱雁 赵君宁

食管癌(esophageal cancer,EC)是发生于食管上皮组织的常见消化系统恶性肿瘤,全球每年约有46万例EC新发病例,40万例EC死亡病例[1]。我国EC发病和死亡病例约占全球的50%[2]。EC预后较差,手术切除是目前主要的治疗手段之一。早期EC手术后5年生存率大约为85%～90%,而对于中晚期病人,5年生存率仅为6%～15%[3]。因此,改善EC病人预后的关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。

随着内镜技术的发展和普及,早期EC及其癌前病变的检出率明显提高。近年来,窄带成像(narrow-band imaging,NBI)和卢戈氏碘染色技术(Lugol chromoendoscopy,LCE)的临床应用,为我们带来新的黏膜表面观察工具,通过这两种技术对黏膜表面构造进行观察,可明显提高发现食管病变的精确度,对临床治疗起着重要的指导作用。本研究探讨NBI及LCE对于诊断早期EC及其癌前病变的价值,并比较两者的优越性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2016年1月至2017年4月间,在我院行常规胃镜检查的老年食管异常病变者,如小片状糜烂、黏膜粗糙、局灶性黏膜隆起、充血、斑块,且病理诊断为食管黏膜慢性炎症、低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)、早期EC的病人,同时行普通内镜、NBI及LCE检查。共入选71例,年龄60～82岁,平均(72.4±4.3)岁。排除标准:(1)食管静脉曲张、息肉、Barrett食管、进展期EC等病变;(2)对碘过敏、肾病、甲状腺功能亢进者;(3)消化道梗阻或穿孔者;(4)有内镜操作禁忌证者。

1.2 检查方法 病人签署知情同意书后,行常规内镜检查前准备。准备完毕后先行普通白光内镜检查。发现病变后记录病变部位、大小、黏膜形态等;然后使用NBI模式进行观察、记录,根据病变的部位、大小及黏膜相关形态等进行NBI标准分级;再通过均匀喷洒1.5%卢戈氏碘液进行食管黏膜的碘染色,随后用生理盐水冲洗食管黏膜,同时观察、记录不染区或淡染区的部位、大小及黏膜形态等,同样根据碘染色分级标准进行分级。分别在3种内镜检查下病变最明显处取病理活检送检,以最终病理诊断结果作为诊断的金标准。

1.3 NBI的分级判定[4]Ⅰ级:褐色区域明显且边界清楚,病变表面粗糙不平,有隆起感或凹陷感;Ⅱ级:褐色区域淡且边界清楚;Ⅲ级:褐色区域较淡且边界不清。阴性:NBI模式下未见明显褐色区域。阳性:NBI分级Ⅰ～Ⅲ级(图1)。

1.4 LCE的分级判定[5]Ⅰ级:不着色区明显且边界清楚,病变有隆起或凹陷感;Ⅱ级:不着色区颜色较周围组织淡,分界清楚,肉眼可以分辨;Ⅲ级:不着色区颜色较周围组织淡且边界不清。阴性:组织染色基本一致,呈均匀的棕褐色。阳性:LCE分级Ⅰ～Ⅲ级(图2)。

注:① Ⅰ级:褐色区域明显且边界清楚,病变表面粗糙不平,有隆起感或凹陷感;② Ⅱ级:褐色区域淡且边界清楚;③ Ⅲ级,褐色区域较淡且边界不清;④ 阴性,NBI模式下未见明显褐色区域。图1 食管病变NBI分级

注:① Ⅰ级:不着色区明显且边界清楚,病变有隆起或凹陷感;② Ⅱ级:不着色区颜色较周围组织淡,分界清楚,肉眼可以分辨;③ Ⅲ级,不着色区颜色较周围组织淡且边界不清;④ 阴性,组织染色基本一致,呈均匀的棕褐色。图2 食管病变卢戈氏碘染色分级

注:① 普通内镜图像;② 窄带成像内镜图像(Ⅰ级);③ 碘染色内镜图像(Ⅰ级);④ 病理组织学诊断为早期EC(HE×100)。图3 早期EC

1.5 病理学检查和诊断 根据食管、胃肠上皮性肿瘤Vienna分类[6],EC的癌前病变主要指食管鳞状上皮细胞的异型增生,WHO现称上皮内瘤变。根据细胞异型增生的程度和上皮累及的深度分为LGIN和HGIN,其中LGIN指异型细胞局限在上皮下1/2以内,HGIN指异型细胞累及上皮下1/2及以上。早期EC是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌,不论有无淋巴结转移。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 17.0软件分析,计数资料用频数表示，组间比较采用配对χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 白光模式、NBI及LCE对食管病变的检出情况 最终经病理证实共97处病变早期EC 13处,HGIN 16处,LGIN 42处,炎症26处。白光模式共发现病变85处,检出率为87.63%(85/97),NBI模式共发现病变94处,检出率为96.91%(94/97),LCE发现病变97处,检出率为100%(97/97),见表1。

三种模式诊断早期EC的敏感度均为100%(13/13)。癌前病变(LGIN+HGIN)共58处。白光模式发现47处,漏诊11处,敏感度为81.03%(47/58);NBI发现55处,漏诊3处,敏感度为94.83%(55/58);

表1 白光模式、NBI及LCE对食管病变的检出情况(处)

LCE发现58处,漏诊0处,敏感度为100%(58/58)。NBI与LCE诊断食管癌前病变的敏感度差异无统计学意义(χ2=0.513,P=0.431),白光模式诊断食管癌前病变的敏感度低于NBI及LCE,差异有统计学意义(χ2=12.452,P=0.004,χ2=17.237,P=0.002)。

2.2 NBI分级、LCE分级与病理诊断的关系 早期EC、HGIN病灶(共29处)的NBI分级均为阳性,其中96.55%(28/29)为NBI分级Ⅰ级,3.45%(1/29)为NBI分级Ⅱ级;LGIN病灶(共42处)中,90.48%(38/42)为NBI分级Ⅱ、Ⅲ级,2.38%(1/42)为NBI分级Ⅰ级,7.14%(3/42)为NBI阴性。早期EC、HGIN病灶的LCE分级均为阳性,其中93.10%(27/29)为LCE分级Ⅰ级,6.90%(2/29)为LCE分级Ⅱ级;LGIN病灶中,97.62%(41/42)为LCE分级Ⅱ、Ⅲ级,2.38%(1/42)为LCE分级Ⅰ级,见表2。

表2 97处食管病变的 NBI及LCE分级与病理诊断的关系(n)

早期EC及HGIN病灶的NBI分级与LGIN病灶的NBI分级差异有统计学意义(P<0.001);早期EC及HGIN病灶的LCE分级与LGIN病灶的LCE分级差异亦有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

早期确诊和及时治疗是改善早期EC及癌前病变病人预后、提高生存率的关键。目前的筛查手段主要为内镜检查,而许多早期EC及癌前病变无特征性表现,普通内镜检查极易漏诊、误诊。因此,目前临床上主要采用LCE及NBI等内镜新技术以提高早期EC及癌前病变的检出率[7]。

NBI的工作原理是过滤掉内镜光源所发出的宽带光谱,仅留下窄带光谱用于诊断消化道的各种疾病,以褐色强调早期病变的形态结构,无需染色即可增强黏膜的对比度,清楚观察黏膜形态及血管结构[8]。LCE主要依据碘与食管鳞状上皮细胞中的糖原结合出现显色反应。EC及癌前病变时,细胞糖原颗粒减少,甚至消失,碘染色后呈浅黄色或不染色,能帮助诊断肉眼难发现的病变,清晰显示病变的范围和轮廓,辨别取材。

本研究结果显示: LCE对早期EC及其癌前病变的检出率最高(100%),其次是NBI(96.91%),而白光模式检出率最低(87.63%)。应用NBI和LCE后,病灶与周围正常组织界限清晰,增加了活检的准确性,提高了早期EC及癌前病变的检出率,这与张惠晶等[9]研究结果相似。敏感度是评判相关检查诊断效能的有效依据。三种模式诊断早期EC的敏感度均为100%。LCE及NBI诊断EC癌前病变的敏感度明显高于普通白光模式,并且两者对不同程度食管病变的诊断敏感度无差异。早期EC、HGIN的NBI及LCE分级多为Ⅰ级,LGIN的NBI及LCE分级多为Ⅱ、Ⅲ级,而当NBI及LCE分级为阴性时,病变多为非肿瘤性病变,这对于内镜检查时初步判断病变性质有一定的指导意义。

综上所述,NBI及LCE的诊断效能相似,两者均优于普通白光模式。NBI操作方便,耗时少,可减少病人痛苦,避免色素对人体的不良反应,更适于临床推广,尤其适用于老年病人。其不足之处在于食管清洁度对判定结果有影响,价格昂贵,对设备要求高。LCE成本低,对设备要求不高,适用于经济不发达的EC高发区进行早期筛查。但易引起病人呛咳、胸骨后疼痛、烧灼感等不适,且对于碘过敏、甲亢等病人不宜应用。目前,这两种诊断模式并不能互相取代,仍是理想的互补诊断手段。操作过程中可将两种模式联合应用,有助于提高对微小病变的发现,对病变性质进行初步判断,定向指导活检及确定内镜下治疗的范围,进而实现EC的早诊早治。