针刺五心穴结合高压氧对颅脑外伤昏迷患者促醒作用的临床研究*

徐 磊 林 荣 胡雅寒 杜元灏

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233004；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

我国经济、社会高速发展，交通事故、高处坠落等引起的颅脑外伤患者越来越多。颅脑外伤所导致的昏迷是颅脑外伤患者中常见的一种情况，昏迷患者对刺激无反应，不能被唤醒［1］。随着医疗救护水平的提高，越来越多的颅脑外伤患者得以存活。但是昏迷的颅脑外伤患者，给社会、家庭带来了沉重的负担，如何使患者尽快恢复意识已成为急需解决的问题。天津中医药大学武连仲教授运用“五心穴”，以开窍醒神、清心泻火，治疗清窍为邪所闭塞或窍失所养导致的各种神志疾患［2］。同时高压氧治疗对颅脑外伤昏迷患者提供有效的治疗作用［3］。本研究观察针刺五心穴为主结合高压氧治疗颅脑外昏迷患者的治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准［4］：1）由外伤所致的颅脑外伤；2）经头颅CT/MRI检查，明确为脑挫裂伤或颅内出血；3）经过保守治疗或做过脑部手术后伴有昏迷；4）GCS为3～8分；5）患者家属己签署知情同意书。排除标准：1）脑疝形成者；2）患有严重的心脑血管、肝、肾等基础性疾病者；3）入选时生命体征不平稳者；4）有颅底骨折、肺部损伤患者。本试验经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 60例患者来自2016年6月至2017年12月蚌埠医学院第一附属医院康复医学科、神经外科、重症监护病房收治的颅脑外伤致昏迷患者。按随机数字表法分为针刺高压氧组与对照组各30例。两组患者在性别、病程、年龄、损伤原因等方面差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 对照组采用西医常规对症支持治疗：给予以脱水降颅压、营养神经、促醒、抗感染、维持水/电解质平衡等，同时防治各种并发症，并根据患者病情需要行颅内血肿清除术或去骨瓣减压术［5］。针刺高压氧组在西医常规治疗的基础上采用针刺结合高压氧的方法治疗，一般在生命体征稳定后开始治疗。针刺治疗：主穴为五心穴，即水沟、双侧劳宫、双侧涌泉。配穴：百会、四神聪、内关、十二井穴。操作方法：患者取仰卧位，选用0.25 mm×40 mm规格的无锡佳健牌不锈钢一次性针灸针，75%酒精皮肤常规消毒后进针。水沟：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，雀啄泻法，以眼球湿润为度。劳宫：直刺0.3～0.5寸，提插泻法。涌泉：直刺0.5～0.8寸，提插泻法。百会、四神聪：平刺0.5～0.8寸，提插手法，平补平泻。内关：直刺0.5～1.0寸，行捻转提插结合泻法。十二井穴：浅刺3～5 mm，强刺激手法，每穴施提插捻转平补平泻法，均留针30 min。疗程：每日1次，10 d为1个疗程，疗程之间休息1 d再继续治疗，共计3个疗程。在治疗前、治疗3个疗程后及治疗结束后30 d记录各评定量表，观察疗效。高压氧治疗：高压氧治疗采用山东宏远多人氧舱，舱内压力为0.2 MPa，进舱后用面罩吸氧，气管切开患者采用微阻力吸氧装置吸纯氧。治疗方案：升压15 min，稳压期间间隙吸氧2次，每次25 min，每2个吸氧周期之间 吸空气10 min，减压15 min，每日1次，10次为1个疗程；一疗程结束后休息1 d再继续治疗，共计治疗3个疗程。在治疗前、治疗3个疗程后及治疗结束后30 d记录各评定量表，观察疗效。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前、结束和结束后30 d GCS评分，治疗结束30 d后的格拉斯哥预后量表（GOS）评分、康复疗效评定。GCS评分：主要包括运动反应、语言反应和睁眼反应3个方面［6］。运动反应：6分。语言反应：5分。睁眼反应：4分。GCS评分最高分15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷。GOS评分：5分为恢复良好（GR），正常社交，并正常工作；4分为中度残疾（MD），能基本独立；3 分为重度残疾（SD），有意识、无法独立；2分为持续性植物状态（V），长期昏迷状态；1 分为死亡（D）。康复疗效评定［7］，临床治愈：能正常社交，GCS≥15分，GOS≥5分，能工作，但可有后遗症。显效：有认知、性格障碍，有偏瘫、言语等残疾，在日常生活中部分独立，GCS为12～15分，GOS为4分。有效：虽有较严重的肢体残疾，意识已正常，GCS≥9分，且＜12分，GOS为3分。无效：表现植物状态，GCS＜8分，GOS为2分，或者死亡。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组数据组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后各时间点GCS评分比较 见表2。两组患者治疗结束和结束后30 d GCS评分较治疗前均明显改善 （均P＜0.01）；针刺高压氧组治疗结束后GCS评分较对照组增高（P＜0.01）；针刺高压氧组治疗结束后30 d GCS评分较对照组增高（P＜0.01），说明针刺高压氧组在治疗结束和结束后30 d昏迷改善程度较对照组明显。

表2 两组治疗前后各时间点昏迷GCS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后各时间点昏迷GCS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01

组 别 治疗后 治疗后3 0 d针刺高压氧组 9.8 7±1.8 0*△ 1 2.0 7±2.1 6△对照组 8.0 0±1.4 0* 8.9 0±1.9 7 n 治疗前3 0 5.1 7±1.5 1 3 0 5.4 0±1.4 5

2.2 两组治疗结束后30 d GOS评分比较 见表3。针刺高压氧组GOS评分明显优于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗结束后30 d GOS评分比较［n（%）］

2.3 两组临床疗效比较 见表4。针刺高压氧组有效率高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

中医学认为重度颅脑损伤所致的昏迷主要病机为外伤致脑络受损，瘀血闭阻清窍，致窍闭神匿，元神无所依附，肢无所用［8］。根据损伤后的不同表现，分属中医学 “损伤昏厥”“伤损内证”“头部内伤”“脑震荡”“脑海损伤”等范畴［9］，而针刺在促醒方面则有独特的优势［10］。天津中医药大学武连仲教授从多年的临床实践中进行总结，对脑病有独特的见解，挖掘了“五心穴”的特殊治疗作用［11］。“五心穴”的“五心”是指水沟在头心、劳宫在双手心和涌泉在双脚心。涌泉为足少阴肾经具有补益作用之井穴，刺涌泉可固阴阳之根滋阴清热，交通心肾。水沟属督脉，督脉贯心络肾，上通于脑，刺水沟以醒脑开窍。劳宫属手厥阴心包经的荥穴，刺劳宫可清心降火、化痰理气、宁心安神。“五心穴”以脏腑经络辨证为基础，以心神调整为核心，以腧穴刺法为重点，开窍调神直中病机，促进全身阴阳之气的运行［12］。“五心穴”是醒神调神之要穴，分属于肾经、心包经和督脉，可充分发挥脑对神气的宣导作用。武教授“五心穴”的应用强调治神的重要性，体现了治神思想的运用和发展［11］。 “五心穴”主治昏厥、癫狂等神机逆乱的疾病，针刺“五心穴”对整体调节，可治疗多个系统的疾病，其中神志疾病效果明显。针刺“五心穴”可通过其开窍调神，直中病机，促进全身阴阳之气的运行，使气逐渐恢复顺畅运行，从而带动原本深藏的神识和因外伤而溃散的神识能重新聚合为一个有功能的“神”，使患者逐渐恢复意识神志。

颅脑外伤后昏迷的原因主要是颅脑外伤造成脑缺氧，引起一系列代谢功能障碍，出现脑水肿、细胞凋亡，患者最终昏迷。采用高压氧改善患者脑部缺氧情况，用于颅脑外伤后昏迷的治疗，取得了非常满意的效果。有研究发现，早期高压氧治疗有助于促进颅脑外伤患者的清醒和认知功能最大限度的恢复，主要原因是早期高压氧治疗能改善椎基底动脉供血，减轻脑水肿、降低颅内压并降低血脑屏障的通透性，对患者起到积极的促醒作用［13］。高压氧治疗后可显著提高患者血氧含量、改善脑部缺氧，改善脑细胞代谢，促进颅脑功能的恢复，加速患者清醒［14］。颅脑外伤昏迷患者能早期进行3个疗程的高压氧治疗，能极大改善患者的预后［15］。高压氧对颅脑外伤患者促醒的主要机制是：改善脑细胞的供氧，使椎动脉血流增加 ，同时颈动脉系统血流减少，提高网状上行激活系统的兴奋性，有促醒的治疗作用［16］。

本研究显示两组患者治疗结束和结束后30 d GCS评分较治疗前均明显改善；针刺高压氧组治疗结束后GCS评分较对照组增高；针刺高压氧组治疗结束后30 d GCS评分较对照组增高，针刺高压氧组有效率为90.00%，优于对照组的53.33%（P＜0.05），提示针刺高压氧组疗效优于对照组。结果说明针刺五心穴为主结合高压氧治疗对颅脑外伤伤昏迷的促苏醒作用疗效显著，较常规的单纯药物治疗取得了更为显著的疗效。针刺五心穴和高压氧治疗联合使用可减轻颅脑外伤昏迷患者意识障碍程度。目前国内中西医结合重症康复已经逐步开展起来，这样康复科可以直接与神经外科和重症监护病房对接，使颅脑外伤昏迷的患者更早、更及时地获得中西医康复治疗，减少致残率和死亡率。