经气管镜介入治疗气道良、恶性狭窄的价值探讨

2018-12-24苏永华苏霞罗马长谢凌燕马志益钟素成

中国现代医生 2018年27期

苏永华苏霞罗马长谢凌燕马志益钟素成

[摘要] 目的探究经气管镜介入治疗在气道良、恶性狭窄的价值。方法回顾性分析本院2015年1月～2016年12月行气管镜治疗的气道良、恶性狭窄患者20例，其中良性8例，恶性12例。针对其不同病情开展不同方式治疗，观察其疗效及安全性。气道良性病变患者行冷冻、钳夹、电刀或圈套器电凝、电切治疗；食道肿瘤致使外压性狭窄患者行金属裸支架置入治疗，肺恶性病变致气道狭窄经电刀、圈套器电凝、电切、APC或冷冻治疗后置入金属裸支架治疗。叮嘱患者每半月复查气管镜，评价治疗的有效性和安全性。结果本次良、恶性狭窄治疗中，各有1例患者治疗失败，其余患者经治疗后收效甚佳。但术后良性狭窄病变患者预后效果较好，但恶性狭窄患者远期预后效果欠佳。结论经气管镜介入治疗在气道良、恶性狭窄之近期中效果甚佳，可有效保证手术效果。但经气管镜介入治疗后，良性病变远期预后效果好于恶性病变患者。

[关键词] 气道狭窄；气管镜介入治疗；并发症；良、恶性

[中图分类号] R562 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）27-0063-04

[Abstract] Objective To explore the value of bronchoscopic interventional therapy in the treatment of benign and malignant airway stenosis. Methods 20 cases of benign and malignant stenosis of airways treated by bronchoscopy in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed， of which 8 cases were benign and 12 cases were malignant. Different treatments were conducted for different conditions， and the efficacy and safety was observed. Patients with benign airway disease were treated with freezing， clamping，electric knife or snare electrocoagulation and electrocautery. Patients with external pressure stenosis caused by esophageal cancer were treated with bare metal stents， and airway stenosis caused by malignant lung lesions was treated with bare metal stents after electric knife or snare electrocoagulation， electrocautery， APC or cryotherapy. The patients were asked to examine the bronchoscope every half month. The effectiveness and safety of treatment was evaluated. Results In the treatment of benign and malignant stenosis， there was one patient with treatment failure， respectively. The rest of the patients had good results after treatment. However， patients with benign stenosis had a good prognosis， but patients with malignant stenosis had poor long-term prognosis. Conclusion Bronchoscopic interventional therapy is very effective in airway benign and malignant stenosis in recent period， which can effectively guarantee the effect of surgery. However， after bronchoscopic interventional treatment， the long-term outcome of benign lesions is better than that of malignant lesions.

[Key words] Airway stenosis； Bronchoscopic interventional therapy； Complications； benign and malignant

在臨床工作中，时常会遇到各种气道狭窄性病变，包括良性病变、食道肿瘤、气管和（或）主支气管恶性肿瘤导致大气道阻塞或外压性狭窄影响通气，传统手术难度较大，损伤和费用亦较大，而经气管镜行气道介入治疗是一种微创、有效的方法。本文对自2015年1月～2016年12月我科门诊及住院的20例患者（所有患者随访至少半年）：良、恶性病变致气管、支气管狭窄的介入治疗及其效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2015年1月～2016年12月我院门诊及住院患者20例，男13例，女7例；年龄25～82岁，平均66岁。良性病变8例：包括1例气管下段平滑肌瘤占据气管管腔约2/3、患者安静时末稍血氧饱和度仅为88%，1例为右上叶、右中间支气管多发性错构瘤，4例为气管切开术后局部肉芽组织增生，1例为左主结核性狭窄行硅酮支架术后其远端肉芽组织反复增生（再狭窄），另1例为吸入猪肉异物、右下叶开口及外侧基底段支气管肉芽组织增生，远端不张、气管镜无法深入。恶性12例：食道癌导致气管外压性狭窄3例；另9例为气管、主支气管肿瘤（其中1例为气管下段-左主腺样囊性癌，其余均为鳞癌），致气管和（或）支气管不同程度狭窄。患者术前均完善肺部平扫与增强CT检查、常规气管镜检查以明确病理诊断，完善术前讨论。

1.2 器械

采用OlympusBF-P260型纤维支气管镜进行检查。德国ERBE VIO外科工作站（带高频刀、APC功能），北京库蓝冷冻治疗仪。

1.3方法

先完善常规支气管镜检查、明确病变病理并评估气道狭窄情况，然后根据增强CT阅片，判断病灶在支气管内的位置，手术目标病灶与周边组织的关系，气管、支气管狭窄程度及测量其需要的支架尺度（与最窄处宽度相当或比气管支气管最窄横径大约10%，两端各超出狭窄处至少0.5～1.0 cm）。术前8 h禁食水，所有住院患者介入治疗均在全麻下进行（门诊手术在静脉镇静麻醉咪唑安定联合酚酞尼下开展）。术前签署知情同意书。对气道良性病变，先予电刀切除病变组织、对肉芽组织基底再予冷冻处理；对外压性气管狭窄予金属支架置入（后续再化疗等）；对气道内恶性狭窄予电刀、冷冻、支架等综合治疗。

2 结果

2.1 气道良性病变治疗具体细节

良性8例：对1例气管下段平滑肌瘤予高频电刀圈套器电凝、电切治疗，一次性切除病灶，术后血氧饱和度立即改善、气促缓解，随访病情稳定，复查气管镜病灶消失。对右上叶支气管错构瘤1例（其右中、下叶远端肺已不张，不再处理），行高频电刀圈套器电凝、电切，一次性切除右上叶病灶，术后气促亦有所缓解，但是该患者80岁，有冠心病基础疾病，术后1个月因肺部感染诱发心衰当地治疗无效，死亡。4例为气管切开术后局部肉芽组织增生，其中3例经电刀、冷冻、活检钳钳夹等综合治疗后成功封堵气切口，术后远期效果良好；失败1例：术中发现其气管环已软化、肉芽距离声门较近且声门高度水肿（手術风险较大）。另1例为左主结核性瘢痕狭窄院外行硅酮支架术后，其远端肉芽组织反复增生（再狭窄），对肉芽组织反复行冷冻冻融治疗、效果不佳，考虑与支架远端管径较大压迫刺激局部支气管有关，予取出并削薄支架再次置入，继续配合冷冻治疗肉芽增生明显改善，另1例为吸入猪肉异物刺激，右下叶开口及外侧基底段支气管出现肉芽组织增生、远端肺不张，经冷冻、活检钳钳夹肉芽等治疗后，完全清除异物，1周复查气管镜：局部支气管管腔恢复较好、远端肺完全复张。

2.2食道恶性病变治疗具体细节

3例食道癌导致气管外压性狭窄，均出现明显的呼吸困难，于狭窄段直接置入南京微创金属裸支架，术后气促明显改善，但术后1例出现食道受压狭窄、影响吞咽，改胃造瘘处理，对另2例食道原发肿瘤继续放化疗，随访半年以上，情况稳定。

2.3 肺恶性病变致气道狭窄治疗情况分析

对9例中央型气管、支气管肿瘤致气管和或支气管不同程度狭窄，相应行高频电刀、电凝和或活检钳钳夹治疗，立即或术后1周左右在狭窄段行南京微创金属裸支架（包括1例倒Y型金属裸支架）置入治疗。其中有4例术后继续再行系统放疗、化疗及支气管动脉栓塞治疗（因随访过程均出现较明显的咯血），均取得较理想效果，随访达1年以上。

其余5例：包括1例腺样囊腺癌，其气管下段部分阻塞-左主上段完全阻塞（经高频电刀、APC及活检钳钳夹等多次治疗。开通阻塞的管腔，术前即已发现肺内多发转移），术后对原发灶未再治疗，1年后死于突发大咯血。3例基础肺功能较差者行姑息性介入（包括支架等）治疗，术后仅存活1～5个月，均有不同程度咯血（其中1例术后1个月死于大咯血）和肺部感染，治疗效果差。失败1例。

2.4 术中、术后并发症观察

良性病变患者手术情况良好，但术中出现了不同程度的并发症。其中1例气管切开后肉芽组织增生，病灶距离声门较近，术中出现较严重的声门水肿、无法继续手术（转上级医院进行治疗）。其他患者顺利完成手术者远期效果均较好。对于食道癌或气管外肿瘤压迫致外压型气管狭窄者，有1例术后术后出现相邻食管受压，影响吞咽和进食。

9例原发性肺恶性病变患者手术情况如下。其中1例因气管及右主支气管严重狭窄，术中出现严重缺氧，无法再耐受治疗；其余8例出现术后肿瘤组织再生长，术后较明显出血（4例）及分泌物潴留导致阻塞性肺炎（2例），有1例病变累及隆突，对隆突处病变行电凝、电切手术时出现一过性室上速继而出现血压下降，经暂停操作及对症处理后好转。

4例原发肺癌患者植入支架后出现不同程度的咯血。腺样囊性癌患者支架置入术后未再综合治疗，1年后死于大咯血；1例右主鳞癌术前放化疗近1年（效果差），行姑息性支架治疗后1个月出现大咯血死亡（复查CT评估支架偏大、释放不完全）；另外有2例为倒Y型和右主支架术后，术后放化疗效果差、病灶进展快，分别随访至半年及9个月后出现较明显咯血。

2.5 两例手术前后图片资料对照

见图1～4。

3讨论

经支气管镜介入治疗对气管镜操作人员及麻醉师技术要求较高，治疗风险较大，但能通过较小的创伤、较低的费用达到较好的治疗效果[2]。

对良性病例，包括气管-支气管良性肿瘤，予高频电刀（圈套器）电切肿物，可以达到一劳永逸的治疗效果，避免了开胸的有创手术，费用相对也较低，但存在术中缺氧的风险，对麻醉要求亦较高，对于气道阻塞较严重或肺功能较差者、术中尽量避免用肌松药，以免造成气道松弛、影响通气而加剧缺氧。对气道肉芽组织增生性狭窄：先使用高频电刀切除肉芽，继而对其基底予冷冻治疗效果较好，熊志举等亦报道：对58例气切后肉芽增生致气道狭窄行冷冻治疗，效果好，观察3个月，无再狭窄[3]。同时应注意是否存在气管环软化的问题，如果塌陷长度较短（在2 cm以内），可以置入硅酮支架或T管，病变较长者（≥5 cm）置入硅酮支架。理论上硅酮支架边缘对气道的刺激相对小，与金属支架比较其肉芽增生相对较轻，但相关研究指出有1%的肉芽形成，硅酮支架挤压和异物（猪肉）可刺激局部支气管黏膜肉芽生长，在置入支架时需要特别注意支架的直径要合适，随着异物（或刺激源）的去除，增生的肉芽亦会渐行消退。对局部增生的肉芽冷冻治疗可以改善胶原的合成，使瘢痕成纤维细胞向正常的成纤维细胞分化，减少肉芽增生[4]。

对于食道恶性肿瘤致外压性气管狭窄，支架置入手术相对较快，也可以考虑在局麻直视下进行[5]，术后可立即缓解症状，再对食道原發疾病的治疗，可以达到较好的效果，但应注意本文1例术后出现食道受压、狭窄加剧而影响吞咽，需胃造瘘处理。对同时存在中度以上食道、气管狭窄的患者，应注意先置入气管支架、再置入食管支架，以免造成气道阻塞加剧，甚至窒息的问题。本文成功对8例原发肺部肿瘤致气管-支气管狭窄者行气道介入及置入支架，其中1例病理为腺样囊腺癌（肿瘤生长慢）、有2例术后较系统地放疗、化疗及支气管动脉栓塞治疗者，远期效果均较好，随访均超过1年；另2例鳞癌术后接受较系统的化疗，随访亦近1年；而其余3例肺功能较差者，姑息性置入支架，术后未再放、化疗，其术后仅存活1～5个月。本文资料提示经气管镜介入治疗患者的预后取决于：患者病理类型、肿瘤再生长速度、病变部位、患者的全身状况、是否合并感染、咯血等相关并发症以及是否有积极的后续治疗。据报道[6]：在恶性气道狭窄腔内治疗，APC比高频刀更有效，而且术后管腔维持通畅的时间也较长，其远期效果相对较好。

2例失败病例原因分析：1例为气管切开术后上段气管肉芽组织增生、管腔高度狭窄，术中出现声门高度水肿且发现气管环软化、影响手术视野和通道，因此对气管狭窄的治疗过程中，应特别注意避免无回路（远端闭塞）负压吸引，造成声带的损伤和水肿，从而影响手术的进行。另1例因右主支气管鳞癌（肿物向气管下段浸润延伸）致右全肺不张及气管下段重度狭窄、术中出现严重缺氧，无法再耐受继续手术治疗，因此对严重气道阻塞（尤其是单肺通气者），术前的评估需要特别谨慎，术中应特别注意防止严重缺氧、甚至窒息的发生。为尽量缩短手术时间，对有条件的单位，可以考虑予硬镜下治疗[7]，而且通过硬镜结合钳取或冻取相对容易，可避免切取组织脱落导致的窒息。

并发症：对良性病变，主要是术中损伤邻近组织器官、出血、继发感染等并发症，本文通过完善术前肺部增强CT检查、并认真阅读加以防范，无特殊并发症发生。对恶性病例应注意包括支架的并发症[8-11]，特别是不同程度咯血、甚至大咯血的发生，本文有2例姑息性支架置入后未再系统治疗，分别于近期（1个月）和远期（1年后）出现大咯血，另有2例虽经系统的放化疗，远期亦出现较明显咯血，咯血的原因可能包括：肺不张、支架直径过大（支架张力过大）、病变的进展、介入后续治疗及其疗效不佳，亦有报道金属支架断裂引起的大咯血[12-14]，一旦发生金属支架断裂和解体，应尽量取出，以免损伤周围组织；另外，金属支架置入后均有不同程度分泌物潴留、肿瘤组织再生长、支架移位、变形等问题[15]。此外对于累及隆突处病灶的介入治疗时，易诱发心律失常，可能与该处解剖位置与左心室紧临相关。

总之，经气管镜介入治疗，是一种对良、恶性气道病变有效的治疗方法，有创伤小、显效快、费用较低、需要时可重复等优点，但术中、术后均有一定的风险，治疗方案需要个体化、需谨慎对待。

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