纳米碳示踪在甲状腺癌中央区淋巴清扫及术中辨别旁腺临床应用价值

罗文政 周何强 徐华

[摘要] 目的 研究甲狀腺癌中央区清扫术中应用纳米碳示踪淋巴同时负显影辨识旁腺。 方法 回顾性分析2012年6月～2016年6月江西省肿瘤医院收治的62例分化型甲状腺癌患者，患者随机分为试验组（30例）与对照组（32例）。试验组术中在甲状腺内注射纳米碳，15 min后行甲状腺叶切除加同侧Ⅵ区淋巴清扫术，对照组直接行Ⅵ区淋巴清扫术。比较两组淋巴结清扫数目、淋巴结转移情况及甲状旁腺损伤情况。 结果 对照组和实验组分别清扫中央区淋巴结177枚和226枚。对照组为2～8枚/例、平均（5.53±1.28）枚/例，实验组为2～18枚/例、平均（7.53±2.12）枚/例，多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组30例其中13例有淋巴转移，阳性淋巴结数为41枚；对照组32例中12例有淋巴结阳性，阳性淋巴结数37枚，对照组的中央区淋巴结转移率为 37.50%，与实验组（43.33%）相比差异无统计学意义（P=0.638）。实验组有2例各找到甲状旁腺1枚，对照组有9例找到旁腺组织各1枚，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 纳米碳术中应用能清晰使中央区淋巴结黑染，而甲状旁腺颜色正常无黑染。利于中央区淋巴结彻底清扫的同时保留旁腺，从而避免旁腺损伤导致的肢体麻木及抽搐等并发症。

[关键词] 甲状腺癌；淋巴清扫；保护旁腺；纳米碳

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）27-0025-04

[Abstract] Objective To study the application of nano-carbon tracer lymph nodes in the lymph nodes dissection in the central region of thyroid cancer and to differentiate the parathyroid with negative development. Methods 62 patients with differentiated thyroid cancer who were admitted to Jiangxi Provincial Cancer Hospital from June 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. Patients were randomly divided into the experimental group （30 cases） and the control group（32 cases）. In the experimental group， nano-carbon was injected in the thyroid cancer during the surgery. After 15 minutes， thyroidectomy and ipsilateral lymph nodes dissection in the Ⅵ area were performed. The control group was directly given lymph nodes dissection in the Ⅵ area. The number of dissected lymph nodes， lymph node metastasis and parathyroid injury were compared between the two groups. Results There were 177 and 226 dissected lymph nodes in the central region in the control group and the experimental group respectively.The control group was 2 to 8 lymph nodes/cases and（5.53±1.28） lymph nodes/cases.The experimental group was 2 to 18 lymph nodes/case，（7.53±2.12） lymph nodes/case， more than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Of the 30 patients in the experimental group， 13 had lymphatic metastasis. The number of positive lymph nodes was 41； of the 32 patients in the control group，12 were positive for lymph nodes. The number of positive lymph nodes was 37.The central lymph node metastasis rate in the control group was 37.50%.There was no statistically significant difference compared with the experimental group （43.33%）（P=0.638）. In the experimental group， a parathyroid gland was found in each of the two cases. In the control group， a parathyroid tissue was found in 9 cases，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nano-carbon can clearly distinguish the lymph nodes in the central region from black staining， while the parathyroid glands are normal without black staining. It is beneficial to preserving the parathyroids while the lymph nodes in the central region are thoroughly dissected， thus avoiding complications such as limb numbness and convulsion caused by parathyroid injury.

[Key words] Thyroid cancer； Lymph nodes dissection； Protection of parathyroid； Nano-carbon

甲状腺癌属头颈部恶性肿瘤常见病，甲状腺叶切除加颈清扫术是甲状腺癌颈转移的常规术式，中央区淋巴结的清扫及甲状腺叶的切除都容易损伤甲状旁腺，且术中因担心喉返神经及旁腺损伤导致清扫不彻底，多项研究表明纳米碳示踪可以负显影保护旁腺并显示微小淋巴结[1-2]。本文介绍术中纳米碳示踪黑染显示淋巴结并保护甲状旁腺的治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例分化型甲状腺癌患者随机分为试验组（n=30）与对照组（n=32）。所有患者术前均行甲状腺彩超和（或）颈部CT检查证实为甲状腺实质性结节，术中快速冰冻切片病理学检查证实为甲状腺乳头状癌，术中32例未使用纳米碳（对照组），30例患者使用纳米碳淋巴示踪剂（实验组）。对照组中男21例，女11例，年龄44～73岁，平均（54.12±6.73）岁，肿瘤0.5～2.2 cm，平均（1.03±0.24）cm，其中7例患者有甲状腺癌家族史。观察组中男18例，女12例，年龄40～72岁，平均（55.06±6.27）岁，肿瘤0.5～2.4 cm，平均（1.09±0.33）cm，其中6例患者有甲状腺癌家族史。两组患者的性别、年龄、肿瘤大小和家族史比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行甲状腺叶切除加峡部及部分患者对侧腺叶部分切除术、均行中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫。试验组术中在甲状腺内注射纳米碳，15 min后行甲状腺叶切除加同侧Ⅵ区淋巴清扫术，对照组直接行Ⅵ区淋巴清扫术。比较两组淋巴结清扫数目、淋巴结转移情况及甲状旁腺损伤情况。

分离颈前肌群，暴露甲状腺的前面，侧后方暂不分离，以避免周围淋巴管网的破坏，肿瘤位于甲状腺表面则在甲状腺病灶周围取2～3点将纳米碳混悬液注入甲状腺内，每点注入0.1～0.2 mL，注入时回抽确认未注入血管内；肿瘤位于甲状腺内靠甲状腺背端者则于甲状腺上中下极3点注入纳米碳，每点注入0.2 mL，15 min淋巴结黑染后行甲状腺手术。原发灶治疗为甲状腺腺叶加峡部及部分患者对侧腺体部分切除，保证切缘距充足。原发灶切除后，患者均常规探查中央区气管前及病灶侧气管食管沟，仔细解剖保护喉返神经，行颈淋巴清扫术，旁腺分离保护。

1.3 观察指标[3]

观察两组患者术中淋巴结清扫数量、转移数量、示踪淋巴结黑染数量、淋巴结清扫数量以及甲状旁腺损伤数量。观察两组患者发生声音嘶哑、呼吸困难、出血、乳糜漏、手术麻木抽搐等不良反应发生情况。观察两组患者手术前及术后3 d的血清钙和甲状旁腺激素变化情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2校验，P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后病理情况比较

常规病理检查提示：对照组和实验组清扫Ⅵ区淋巴结分别为177枚和226枚。对照组2～8枚/例、平均（5.53±1.28）枚/例，实验组为2～18枚/例、平均（7.53±2.12）枚/例，多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组30例中13例有淋巴转移，阳性淋巴结数为41枚；对照组32例中12例有淋巴结阳性，阳性淋巴结数为37枚，对照组的中央区淋巴结转移率为37.50%，与实验组（43.33%）相比，差异无统计学意义（P=0.835）。实验组有2例各找到甲状旁腺1枚，对照组有9例找到旁腺组织各1枚，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。纳米碳示踪在甲状腺癌术中显示情况见图1。

2.2 两组患者术后并发症比较

62例患者手术顺利，术中冰冻及常规病理证实均为甲状腺乳头状癌。术后恢复良好无死亡，12例有上肢及口唇一过性麻木感，补钙治疗后可好转，8例术区积血积液。11例术后有轻度声嘶感。

2.3 两组患者手术前后血清钙和甲状旁腺激素变化情况比较

两组患者治疗前血清钙、甲状旁腺激素水平无明显差异，治疗后试验组各项指标水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，甲状腺癌是发病率上升较快的恶性肿瘤之一，在中国女性恶性肿瘤居第4位[4]，而在韩国，甲状腺癌发病率已高居女性惡性肿瘤第1位[5]。甲状旁腺功能低下及部分患者术后淋巴转移复发依然是甲状腺外科医生需要进一步解决的问题，尤其是永久性甲状旁腺功能受损对患者的生存质量造成严重影响，一直困扰临床医生并造成一定的心理压力[6]。有文献报道[7]，离体甲状旁腺保存在4℃生理盐水中，尽可能在30 min内完成自体移植可保留其功能。但诸多旁腺术中不易辨认，误切于标本中无法识别[8]。对于甲状腺乳头状癌CN0患者，如年龄>45岁，肿瘤直径>1 cm，腺体外侵，肿瘤分期T3～T4及BRAFV600E突变者仍有必要行预防性中央区淋巴结清扫术[9]。

甲状腺癌CN0患者需行中央区清扫，而甲状腺癌CN+患者该区常规转移，且严重者旁腺和肿大淋巴结粘连分离困难，即使有经验的头颈外科医生术中也不易辨别，另外对CNO患者该区旁腺不易与微小转移淋巴结辨识区分，纳米碳的应用对有经验的头颈外科医生来说能清扫更多的淋巴结的情况下保护辨识旁腺，对经验不多的基层医生来说，纳米碳的应用能帮助他们尽可能规范地行甲状腺癌手术（基层医生常常因解剖不熟，行甲状腺癌手术一般是对肿瘤剜除或及淋巴结单个摘除送检）[10-11]。本课题应用纳米碳在甲状腺癌术中注射标记黑染中央区淋巴结、旁腺不被黑染的特性来负显影辨识甲状旁腺，由于绝大多数甲状旁腺位于甲状腺边缘，但不接纳淋巴回流，而纳米碳注入后只进入淋巴系统而不进入血液系统，所以，在甲状腺内注入纳米碳后，甲状腺及周围引流区域淋巴管及淋巴结会黑染，而甲状旁腺仍保持原态，这样染色变黑的周围淋巴结容易和原色的旁腺区分辨识。目前纳米碳在其他恶性肿瘤如口腔癌、子宫颈癌、乳腺癌、胃结肠癌等疾病中也广泛使用[12]，多种恶性肿瘤手术中应用纳米碳表明该试剂对于淋巴结示踪效果佳，且使用简便。

纳米碳注入到肿瘤周围组织后，被巨噬细胞迅速吞噬，可滞留、集聚或转移至淋巴结，导致淋巴结变黑染，实现淋巴结的示踪目的[13]。另外纳米碳因为不易进入毛细血管，避免了如亚甲蓝等易致其他周围组织被染色的缺陷，纳米碳的使用使旁腺、喉返神经及甲状腺的血管均未被染色，因此不会对喉返神经及旁腺的辨识造成影响[14]。本研究表明实验组有2例甲状旁腺损伤，对照组有9例甲状旁腺损伤，两组差异有统计学意义。本研究的病理学结果证实，对照组和实验组分别清扫中央区淋巴结177枚和226枚。对照组为2～8枚/例、（5.53±1.28）枚/例，实验组为2～18枚/例、（7.53±2.12）枚/例，多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组30例中13例有淋巴转移，阳性淋巴结数为41枚；对照组32例中12例淋巴结阳性，阳性淋巴结数为37枚，对照组的中央区淋巴结转移率为37.5%，与实验组（43.33%）相比，差异无统计学意义，提示纳米碳的应用可以提高中央区淋巴结的检出率，避免遗漏可能转移的微小淋巴结的清扫，同时旁腺因未被黑染而负显影得到辨识保护。两组患者治疗前血清钙、甲状旁腺激素水平无明显差异，治疗后试验组各项指标水平明显高于对照组，且具有统计学差异（P<0.05）。说明使用纳米碳示踪治疗甲状腺癌的患者，能够很好的保持患者甲状旁腺功能，这是因为使用纳米碳示踪以后，减少了术中对甲状旁腺的损伤。

临床病例资料显示[15]，甲状腺癌术中应用纳米碳能取得良好的效果，纳米碳淋巴示踪能在彻底清扫转移灶的同时使甲状旁腺得以保存。

[参考文献]

[1] 刘玉琴，张书全，陈万青，等.中国2003-2007年甲状腺癌发病死亡现状及流行趋势分析[J].中华流行病学杂志，2012，33（10）：1044-1048.

[2] Jung KW，Won YJ，Kong HJ，et al. Cancer statistics in Korea：Incidence， mortality， survival and prevalence in 2012[J]. CancerRes Treat，2015，47（2）：127-141.

[3] 苏艳军，刘彬，刁畅，等.甲状腺术中甲状旁腺体外保存后自体移植对其功能影响的研究[J].重庆医学，2017， 46（8）：1032-1035.

[4] 林维浩，夏浩明，马浙夫.CN0甲状腺乳头状癌BRAFV600E突变与颈中央区淋巴结转移的研究[J].实用医学杂志，2015，31（18）：2991-2993.

[5] 郭文斌，高伟，刘金涛，等.纳米碳对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值[J].中国普通外科杂志，2012，21（11）：1346-1349.

[6] 曹永宽，王永华，刘立业，等.手助腹腔镜胃癌淋巴结清扫规范性的临床研究[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：1187-1190.

[7] 彭亦凡，姚云峰，王林，等.纳米碳示踪剂标记前哨淋巴结在结肠癌根治术中的应用[J].中华普通外科杂志，2013，28（6）：409-412.

[8] 刘开江，吕欣炜，刘青，等.纳米炭在腹腔镜下宫颈癌前哨淋巴结检测中的应用[J].中国医学科学院学报，2013， 35（2）：150-154.

[9] 段绪伟，李真龙，许坚.纳米碳示踪剂在甲状腺癌根治术中的应用[J].中国普通外科杂志，2015，24（5）：638-642.

[10] 朱精强，汪洵理，魏涛，等.納米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术在甲状腺癌手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（9）：992-994.

[11] 杨志芳，岳瑞雪，朱智，等.纳米碳在CN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（9）：976-980.

[12] 张超杰，范培芝.纳米炭在分化型甲状腺癌再手术中应用价值的研究[J].医学与哲学，2014，35（8B）：36-38.

[13] 高庆军，赵代伟.纳米碳染色在N_0期乳头状甲状腺癌颈部淋巴结清扫中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，（24）：1939-1940.

[14] 王丹，宋永蔚.纳米碳在甲状腺癌淋巴清扫时鉴别和保护甲状旁腺的作用[J].当代医学，2013，19（6）：40.

[15] Kim YS. Impact of preserving the parathyroid glands on hypocalce-mia after total thyroidectomy with neck dissection[J].J Korean Surg Soc，2012，83（2）：75-82.

（收稿日期：2018-05-02）