维持性血液透析住院患者感染状况分析

杨静 叶玉燕 陈丽萍 朱志伟 方霞 许盼盼

尿毒症（ESRD）维持性血液透析患者因贫血、营养状态欠佳、透析导管置管、频繁血透操作、机体免疫功能相对低下等相关因素易继发感染。国外文献报道感染是ESRD透析患者死亡的第2位病因［1］。本文回顾性分析MHD感染住院患者的临床资料和感染特点，为今后MHD患者感染的防治提供经验和依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年3月至2017年5月本院ESRD维持血液透析的患者临床资料，共350例次，其中感染病例140例次，非感染病例210例次，感染组按各系统感染诊断标准统计分析。ESRD原发病见表1。

表1 MHD患者基础疾病（n）

1.2 方法 分别记录每例患者的性别、年龄、原发病、住院时间等基本情况，血液透析记录，病原学检查结果，实验室化验指标（包括血红蛋白、C-反应蛋白、血肌酐、尿素氮、血浆前白蛋白、血浆白蛋白等），治疗方法和疗效即预后情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用（±s）表示，用配对t检验，计数资料以%表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况和实验室检验指标 维持性血液透析住院患者350例次，其中男184例次，女166例次，年龄（50.1±16.2）岁，因感染住院140例次，占总病例数的40%。见表2。

表2 感染组和非感染组一般资料比较（±s）

表2 感染组和非感染组一般资料比较（±s）

注：两组比较，P＜0.05

(umol/L)Scr(μmol/L)住院天数(d)感染组 140 54.3±17.2 76/64 85.8±20.129.3±5.924.2±12.3804.1±267.5 16.3±8.5非感染组 210 49.1±14.3108/10290.2±23.131.2±4.927.1±12.4894.5±302.1 10.1±4.9组别 n 年龄(岁) 性别(男/女)血红蛋白(g/L)血白蛋白(g/L)BUN

2.2 感染部位和病原菌种类 140例MHD患者血液透析时间1～132个月，中位数36个月。最常见感染部位为肺部感染，其次为血行感染，病原菌总阳性检测率为52.9%。78例次肺部感染中有20例次合并心力衰竭、肺水肿，病原菌检测率为50.2%，其中革兰阳性菌5例次，革兰阴性菌34例次，合并其他部位感染20例次。血行感染多见于透析导管留置者，20例次败血症中12例发生于深静脉临时插管，5例发生于永久导管留置。泌尿道感染中大多数表现为无症状性细菌尿，病原菌检测率为78.5%，其中有2例次为革兰阳性球菌，12例次为革兰阴性杆菌。上呼吸道感染患者中细菌阳性检测率为38.4%，部分为病毒感染。8例次肠道感染中有2例次检出细菌，均为革兰阴性菌。部分MHD患者合并多部位感染，其中以肺部感染合并其他部位感染多见，且可同时合并≥2种病原菌感染。见表3、4。

表3 MHD患者感染部位分布［n（%）］

表4 感染部位的不同病原菌分布（株数）

2.3 感染与基础原发病的关系 分析MHD患者的感染与原发基础疾病的关系，其中糖尿病肾病患者感染率最高，与其他原发基础疾病患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。

表5 原发基础疾病与感染的关系

2.4 治疗与预后 根据标本病原菌培养药敏试验结果选用合理抗生素抗感染治疗，真菌感染者对氟康唑敏感，大部分患者在积极抗感染治疗后治愈，有5例患者因肺部感染继发呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸支持治疗，部分留置透析导管者在拔除导管后感染控制，有3例患者因肺部感染死亡，1例患者继发脓毒血症死亡。

3 讨论

尿毒症维持血液透析患者是一类机体免疫功能低下、存在高危感染因素的人群，特别是合并糖尿病患者及透析同时使用免疫抑制剂患者。反复进行的血液透析侵袭性操作、可能污染的透析管路及透析液、生物相容性欠佳的透析器等增加了透析感染的风险［2］。

MHD患者发生感染率高，感染的发生严重影响其生活质量和生存时间［3］，本院MHD住院患者例次感染率为40%，感染组比非感染组年龄大、血红蛋白水平低、血白蛋白低、住院时间长，差异均有统计学意义。

MHD患者肺部感染发生率较高，是普通人群10倍［4］，且病死率较普通人群高 14～16 倍［5］，这与尿毒症患者心肺功能不全、免疫功能下降有关。本组78例次肺部感染患者中有20例次合并其他部位感染，提示MHD患者多重感染率较高。病原菌以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌多见，初始经验抗菌治疗常选择单药治疗，以降低细菌潜在耐药性、医院继发感染发生率。MHD患者若透析间期体重控制不理想、容量负荷过重、反复发生心力衰竭，则更易发生肺部感染［6］。

MHD的血行感染大多与其深静脉置管有关，临时血透置管感染风险高于永久导管置管，本院MHD感染组血流感染检出细菌以革兰阳性球菌居多，这与相关文献报道一致［7］。本院送检外周血及导管血培养，药敏试验结果提示革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素较敏感，革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等对哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等抗生素较敏感，所有菌株对克林霉素、红霉素、头孢唑林、氨苄西林耐药率较高，不建议作为经验性选择抗生素治疗。

MHD住院患者中泌尿道感染占12.9%，其原因与随着维持性血液透析时间的延长尿量逐渐减少或呈无尿状态，尿液对尿道的冲刷作用显著减弱，且抗菌药物较难达到感染部位有关［8-9］。本组患者泌尿道感染最常见的病原菌是大肠埃希菌，其次为奇异变形菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌等。MHD患者发生泌尿道感染较为隐匿，部分患者常无明显尿路刺激症状，易漏诊或误诊，对有症状诊断明确的患者需积极治疗，对无明显尿路感染症状的患者也应行尿培养检测及时发现处理，尽量避免漏诊或误诊现象发生［10］。MHD患者泌尿道感染的发生率除与年龄、血红蛋白、血白蛋白水平有关外，与其血液透析的时间和次数成正比［11］，这与各脏器功能逐渐衰竭、机体防御功能下降有关。

本资料MHD住院患者感染组中最常见的基础疾病是糖尿病肾病，即糖尿病肾病在MHD患者中发生感染的几率最高，主要是由于MHD合并糖尿病患者存在体液及细胞免疫功能紊乱、糖代谢紊乱，体内蛋白出现非酶糖基化，导致自身免疫功能下降，各器官系统慢性损伤及相关并发症发生，高血糖状态为微生物提供良好的培养基，增加感染发生率［12］，因此严格控制MHD合并糖尿病患者的血糖，有助于降低其感染发生率。

MHD患者由于基础疾病重且复杂，易发生感染，且复杂性感染也不少见，本院MHD感染组患者多部位感染发生率＞25%，部分患者同时存在多种病原菌感染，加上多重耐药菌的日益增多，使患者的病情更加复杂，进一步加重患者的心理负担，严重影响其生命质量，因此临床医师应对MHD患者完善个体化评估，降低感染发生率，一旦发生感染，立即作出可预见治疗，根据病原菌药物敏感试验结果合理选择抗生素。