小剂量咪达唑仑对高龄患者腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐及认知影响的分析

王吴 宗逵

[摘要] 目的 探讨小剂量咪达唑仑对高龄患者腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐、认知功能的影响。方法 以随机分组方法将方便选取2015年4月—2018年4月入该院行腹腔镜胆囊切除术的60例高龄患者分成2组：注射托烷司琼2 mg的30例作为对照组，注射小剂量咪达唑仑（0.03 mg/kg）的30例作为研究组，对比两组术后0～48 h恶心呕吐发生率及认知的改变。结果 研究组术后恶心呕吐发生率为6.67%，对照组为13.33%，两组对比差异无统计学意义（χ2=1.172，P﹥0.05）;研究组术后24 h、术后48 h的MMSE评分（21.48±2.53）分、（22.62±2.3）分显著优于对照组，差异有统计学意义（t=4.682，4.823，P<0.05）。结论 对高龄腹腔镜胆囊切除术患者予以小剂量咪达唑仑，可有效防治术后恶心呕吐，效果确切，但同时可增加患者术后认识功能障碍（POCD）的发生率，需权衡使用。

[关键词] 咪达唑仑;腹腔镜胆囊切除术;恶心呕吐;认知;影响

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）09（a）-0106-03

Effect of Low-dose Midazolam on Nausea， Vomiting and Cognition in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Wu， ZONG Kui

Department of Anesthesia， the Second People's Hospital of Changshu， Changshu， Jiangsu Province， 215500 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of low-dose midazolam on nausea， vomiting and cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Methods 60 elderly patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in the hospital from April 2015 to April 2018 were convenient selected and randomly divided into two groups： 30 patients who received tropisetron 2 mg as a control group and received a small dose of microphone. 30 cases of midazolam （0.03 mg/kg） were used as the study group. The incidence of nausea and vomiting and cognitive changes were compared between 0 and 48 hours after surgery in both groups. Results The incidence of postoperative nausea and vomiting was 6.67% in the study group and 13.33% in the control group. There was no significant difference between the two groups （χ2=1.172， P>0.05）. The MMSE scores of the study group at 24 hours after surgery and 48 hours after operation（21.48±2.53）points and （22.62±2.3）points were significantly better than the control group， the difference was statistically significant（t=4.682， 4.823， P<0.05）. Conclusion Low-dose midazolam in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can effectively prevent postoperative nausea and vomiting. The effect is clear， but it can increase the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD）.

[Key words] Midazolam; Laparoscopic cholecystectomy; Nausea and vomiting; Cognition; Influence

有資料[1]指出，术后恶心呕吐（PONV）是外科手术（尤其是消化系统手术）后较常见的一种并发症，大多发生在术后48 h内，不仅影响患者的愈合和转归，可能导致切口裂开，电解质紊乱，吸入性肺炎等，还能给患者造成一定心理上的伤害[2]。临床上预防PONV常见药物为司琼类、地塞米松、氟哌利多等，其中托烷司琼已经证实可以很好得控制术后恶心呕吐，增加患者满意度，已作为常规首选药物[3]。但药物总有其局限性，如果对上述用药过敏，或者临床上遇到难治性PONV，是否有更多的选择，近年来有应用小剂量咪达唑仑治疗PONV的报道[4]，但结论不一，且对高龄患者是否恰当研究甚少。对此，该研究就2015年4月—2018年4月该院收治的60例高龄腹腔镜胆囊切除术患者，对小剂量咪达唑仑抗恶心呕吐作用及术后认知进行观察，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取该院行腹腔镜胆囊切除术的60例高龄患者（80周岁以上），体重40～60 kg，ASAII～III级，术前排除精神及神经系统病史，电解质紊乱及既往术后恶心呕吐史。经伦理委员会同意，患者及家属签署同意书。采用随机分组法：研究组30例，男11例，女19例;对照组30例，男11例，女19例。2组患者以上信息比对，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

①患者禁饮、禁食8 h，无术前用药。

②进入手术室，开放外周静脉，持续监测无创血压、心电图、血氧饱和度和呼气末CO2;麻醉诱导选4 μg/kg芬太尼、0.35 mg/kg依托咪酯（國药准字H20090131）、0.2 mg/kg顺阿曲库铵（国药准字H20060869）;对照组于诱导期静注2 mg托烷司琼（国药准字H20041547），研究组于诱导期静注0.03 mg/kg咪达唑仑（国药准字H20143222）。待气管插管后与麻醉机相连，行机械控制通气，调节潮气量与呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压PETCO2为35～45 mmHg。术中维持用药为丙泊酚（国药准字J20080023）100～150 μg/（kg·min），盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）0.06～0.13 μg/（kg·min），顺阿曲库铵1.5 μg/（kg·min），持续心电监护，保持生命体征平稳。术毕苏醒拔管，术后避免镇痛镇静药物。术中输液为乳酸钠林格氏液（国药准字H33020035），羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。

1.3  观察指标

术后，观察两组患者0～48 h恶心呕吐发生情况，按照WHO标准分级：I级为无恶心呕吐，II级为轻微恶心但无呕吐，III级为中度恶心伴干呕，IV级为严重呕吐，有胃内容物吐出;II级以上均定义为阳性症状[5]。同时选简易智力状态检查量表（MMSE）评价患者认知功能，术后低于术前2分定义为术后认知功能障碍。

1.4  统计方法

该研究选用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  对比2组入选病例术后恶心呕吐发生情况

予以不同药物后，研究组30例病例中，2例术后发生恶心呕吐，发生率为6.67%;对照组30例病例中，4例术后发生恶心呕吐，发生率为13.33%，两组发生率对比差异无统计学意义（χ2=1.172，P﹥0.05）。

2.2  对比2组入选病例术后认知功能改变情况

术前，两组评分差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后24 h、术后48 h的MMSE评分（21.48±2.53）分、（22.62±2.3）分显著优于对照组，差异有统计学意义（t=4.682，4.823，P<0.05）。见表1。

3  讨论

有研究者[6]指出，对高龄患者行腹腔镜胆囊切除术后，伴发恶心呕吐机率较高，这有可能与挥发性麻醉气体与阿片类药物的应用、手术操作、患者自身病情等有一定相关性。加之腹腔镜胆囊切除术中气腹建立，CO2吸入、扩张，使横膈与内脏器官激惹，肠和腹膜上的迷走神经受到刺激，从而引发恶心呕吐等不良反应。因此，临床对行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者，尤其是高龄患者展开治疗时，需做好术后不良反应的防治工作，以达到提升临床疗效的目的[7]。

该次对30例研究组选用小剂量咪达唑仑预防术后不良反应，研究发现，其术后恶心呕吐发生率与使用托烷司琼的对照组无明显差异，而后者经临床实践及多方文献证实，目前已被认可为治疗及预防术后恶心呕吐的常规首选药物;但研究组术后MMSE评分下降，与术前评分比较有统计学差异，提示小剂量咪达唑仑预防高龄腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的效果是确切的，但同时，要警惕高龄已是引起术后认知功能障碍的高危因素，咪达唑仑的应用还会增加POCD的发生率，要权衡选择。

咪达唑仑属于一种短效的镇静抗焦虑药物，主要通过作用于脑干网状结构和大脑边缘系统的苯二氮卓受体并可通过与GABAA受体特异性位点结合，发挥增强γ-氨基丁酸的抑制作用而产生中枢神经抑制，同时，抑制多巴胺大量释放，加大腺苷介导抑制多巴胺于化学感受触发区中产生的作用。由此推测，咪达唑仑止吐的机制可能是减少延髓呕吐中枢多巴胺的摄入，或者是减少腺苷的再摄入，从而导致了化学感受区突发器区的减少。或者是咪达唑仑减少了多巴胺能的活性以及5-羟色胺的释放。虽然完整的止吐机制还不十分清楚，但实践表明其预防效果确切。结果显示，研究组术后恶心呕吐发生率为6.67%，对照组为13.33%，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术后24 h、术后48 h的MMSE评分（21.48±2.53）分、（22.62±2.3）分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与李景等[8]研究中，小剂量组术后恶心呕吐发生率为7.23%与对照组比较差异不明显，而小剂量组术后24 h、术后48 h的MMSE评分（20.11±2.3）分、（23.21±2.1）分优于对照组的结果一致。

综上所述，对高龄腹腔镜胆囊切除患者选用小剂量咪达唑仑，可使术后恶心呕吐发生几率明显降低，其疗效与目前公认的常规用药托烷司琼无差异，但在高龄患者，可使其术后认知障碍发生率明显增加，需谨慎选择。

[参考文献]

[1]  张茂荷，钱金桥.咪达唑仑联合昂丹司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐[J].中外医学研究，2017，15（7）：40-42.

[2]  崔琦芬，钱金桥.咪达唑仑用于预防术后恶心呕吐的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（4）：351-354.

[3]  龚清安，李莹，司小萌.托烷司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的观察[J].中国医师进修杂志，2007，30（4）：55-56.

[4]  Kim DS，Koo GH，Kang H，et al.The antiemetic effect of midazolam or ondansetron added to intravenous patien controlled analgesia in patients of pelviscopic surgery[J].Korean J Anesthesiol，2012，62（4）：343-349.

[5]  巩文怡，朱江帆.咪达唑仑对女性腹腔镜手术患者术后恶心呕吐及疼痛影响的研究[J].中华临床医师杂志：电子版：2011，5（19）：5662-5665.

[6]  潘百强，邱驰宇，林杰，等.咪达唑仑预防痔上黏膜环切术患者术后恶心呕吐的效果观察[J].临床合理用药杂志，2017，10（22）：88-89.

[7]  Alahuhta S，Kangas ST，Hollm é n AI，et al.Visceral pain during caesarean delivery under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine[J].Acta Anaesthesiology Scand，1990，34（2）：95-98.

[8]  李景，王永战.咪达唑仑对老年人术后早期认知功能的影响[J].吉林医学，2011，32（11）：2166-2167.