腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损

雷剑文 陈顺德 杨健林 聂渌明 唐新宁

[摘要] 目的 对腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织损伤的临床效果进行分析。方法 对2010年1月—2018年1月在该院骨外科接受腓肠神经营养血管皮瓣修复术的200例足踝部软组织缺损患者的临床资料进行回顾性分析，分析和总结临床效果。结果 该组200例患者修复术均取得成功，皮瓣I愈合175例，II期愈合25例，成活率100.0%;术后随访3个月，皮瓣质地、色泽、外观良好，可正常行走;术后皮瓣供区并发症11例（5.5%），包括7例瘢痕增生，4例色素沉着。结论 采取腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗足踝部软组织缺损，手术操作便捷，术后皮瓣成活率高，且不损伤供区血管，并发症少，值得临床实践。

[关键词] 腓肠神经;营养血管皮瓣;足踝部软组织缺损;修复术

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）09（a）-0082-04

Repair of Soft Tissue Defects of the Foot and Ankle with Sural Neurovascular Flap

LEI Jian-wen， CHEN Shun-de， YANG Jian-lin， NIE Lu-ming， TANG Xin-ning

Department of Orthopedics， Section Four（Hand， Feet Surgery）， Yongzhou Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yongzhou， Hunan Province， 425000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of sural neurovascular flap in the repair of soft tissue injury of the foot and ankle. Methods The clinical data of 200 patients with ankle-soft tissue defect who underwent sural neurovascular flap repair in the hospital from January 2010 to January 2018 were retrospectively analyzed， and the clinical effects were analyzed and summarized. Results The repair of 200 patients in this group was successful. The flap I healed in 175 cases， the second stage healed in 25 cases， and the survival rate was 100.0%. After 3 months of follow-up， the flaps had good texture， color and appearance， and they could walk normally. Postoperative flap complications occurred in 11 cases （5.5%）， including 7 cases of scar hyperplasia and 4 cases of pigmentation. Conclusion The sural neurovascular flap repair is used to treat the soft tissue defect of the foot and ankle. The operation is convenient， the survival rate of the flap is high， and the blood vessels in the donor site are not damaged. The complications are few and worthy of clinical practice.

[Key words] Sacral nerve; Nutrient vascular flap; Ankle and foot soft tissue defect; Prosthetics

足踝部軟组织缺损是临床常见创伤，大多数是因外伤导致，通常伴骨、肌腱等组织外露，因该部位特定解剖结构，软组织较少，难以愈合[1]。临床上一般采取皮瓣修复术治疗，通常应用交腿皮瓣、游离皮瓣或者岛状皮瓣进行修复，但整体效果不甚理想。国外研究发现，腓肠神经营养皮瓣有着血管恒定、蒂长、血供可靠等特点，用其修复操作简单，不会损伤主干动脉，且旋转灵活，术后恢复快。该文主要对2010年1月—2018年1月该院接治的200例足踝部软组织缺损患者采取腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗的情况进行回顾性研究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析该院接治的200例足踝部软组织缺损患者的临床资料进行回顾性分析。损伤原因主要是交通事故伤、重物砸伤、机器绞压、骨髓炎等。均拟行腓肠神经营养血管皮瓣修复修复术，满足手术适应证，无麻醉禁忌史。排除肝肾功能不全、凝血机制障碍、免疫系疾病等患者，患者对研究知情并同意，且研究得到医院伦理委员会批准。其中，男患者113例，女患者87例;年龄15～63岁，平均（37.8±4.1）岁：缺损部位：足背48例，足跟63例，踝部61例，足踝联合部28例;创面类型：单纯皮肤软组织缺损37例，足背软组织缺损伴肌腱损伤58例，创面感染、骨质外露105例。软组织缺损面积：2.0 cm×3.5 cm～8.0 cm×11.0 cm;急诊或亚急诊手术24例，择期手术176例。

1.2  方法

1.2.1  术前准备  在入院后对患者进行常规对症治疗，对创面进行彻底、有效清创，然后进行VSD负压引流，直到创面干净，无液体渗出;对合并感染创面进行局部清创并定期换药，并取创面分泌物进行实验室培养和药敏试验，根据结果选用合适抗生素静脉用药治疗2～3周，直到全身情况得到好转、创面无脓性分泌物;在术前对患者进行各项常规检查，确保患者身体状况满足手术要求;同时，在术前应用多普勒血流探测仪来确定腓肠神经伴行动脉与主要终末穿动脉的相关吻合点，并进行标记[2]。

1.2.2  受区准备  对成人采取硬膜外麻醉或椎管内麻醉，儿童则采取静脉全麻，行侧卧位或者俯卧位;在不驱血、不用止血带控制状态下进行手术。对创面进行全面清创后，应用3%双氧水、0.9%生理盐水反复冲洗创面，并用0.5%碘伏溶液浸泡5 min。创缘周围皮下游离1 cm左右;应用生理盐水湿纱布来保护创面。把污染创面进行清创变成较清洁创面，然后换手术器械，对手术台铺上新的无菌床单;受区创面游离出约1 cm长的神经断端，以备和皮瓣神经断端吻合。

1.2.3  皮瓣设计  根据患者皮损面积，在小腿后外侧设计合适皮瓣，通常皮瓣要比创面的横、纵轴大1 cm左右，皮瓣旋转轴点以外踝上5～7 cm部位为宜。以腘窝横纹中点作为M点，外踝尖和跟腱水平连线中心作为N点，两点连线大致是排肠神经和小隐静脉及其两者营养血管体表投影（特别是该连线的中下段），依照受区面积、形态及距离，为轴线设计皮瓣和神经血管蒂，上边界通常不超出小腿中上的1/3，内外界则尽量不超出小腿三头肌内外缘，所设计切取皮瓣面积要比缺损软组织大10%左右，皮瓣蒂长应等于皮瓣旋转点到缺损软组织近侧距离。通常设计旋转点不得低于外踝上，也就是腓肠神经营养血管与主要终末穿动脉的最远吻合点。

1.2.4  皮瓣切取及移植  按照皮瓣设计情况，先在皮瓣近侧缘作皮肤切开口，再逐层切开皮肤以及皮下组织直至深筋膜下，在细致探查、游离出腓肠内侧的皮神经，然后依照受区神经缺损情况，往近端游离出长度合适的皮神经，应用2%利多卡因封闭神经后，应用尖刀片妥善切断，腓肠内侧皮神经的近断端必须包含在皮瓣内，能够看到神经周围营养血管断端出血，在血管近断端进行结扎，如皮瓣面积较大，则要把腓侧的腓肠外侧皮神经包含在皮瓣内;再仔细探查游离出小隐静脉，对其近断端切断并结扎，并把远断端包含到皮瓣内，再妥善切开皮瓣两側缘，从近到远在深筋膜下，行锐性剥离皮瓣，在解剖皮瓣时，皮瓣边缘深筋膜及皮下组织可以缝合数针，以免分层撕脱，影响到皮瓣的血运，再分离出皮瓣远侧缘，然后切取蒂部，蒂部皮肤切口深度应到浅筋膜浅面为止，为免损伤神经营养血管，往两侧分离，以确保筋膜宽度>3 cm，并保留蒂部宽2 cm左右的狭长皮肤，到此腓肠神经营养血管皮瓣才制备完成，然后切开皮瓣旋转点到受区近侧缘间的皮肤，对皮瓣逆行翻转，经切开皮肤明道转移到受区，确定皮瓣以明道或者皮下隧道移位能够覆盖整个创面，再缝合固定，让皮瓣得以平整。不得使蒂部扭曲、受压、牵拉，再在显微镜下应用9-0无损伤缝合线把皮瓣内神经断端和创面内神经断端进行外膜缝合，神经断端吻合后应不扭曲、无张力，把皮瓣缘和创缘妥善缝合。在皮瓣下留置充足引流条，预防积血压迫蒂部，影响皮瓣局部血运[3]。

1.2.5  术后处理  术后两组患者静滴低分子右旋糖酐，并行抗凝、止痛、抗感染、营养支持等常规治疗;嘱患者绝对卧床，禁烟酒，在患肢下垫软垫，同时抬高20～30 cm，对受区应用烤灯保暖，密切观察纱布渗血，定期清洁、换药，以确保切口干燥，以免血痴压迫血管蒂部引起动静脉血管危象，而致皮瓣坏死。在术后48 h内，将引流片移除。密切注意皮瓣微循环，根据实际情况适当调整解痉、抗凝药物，如发现皮瓣肿胀或者瘀斑，可将部分缝线拆掉，如果出现动脉供血不足，则可行高压氧治疗。对于供区游离植皮创面，在2周后将打包缝线拆掉。

1.3  观察指标

观察术后皮瓣愈合情况，并随访掌握皮瓣成活率，掌握术后供区并发症情况，包括瘢痕增生、色素沉着、瘙痒等。

2  结果

该组200例患者修复术均取得成功，具体手术情况如图1、图2、图3;移植皮瓣均成活，达到100.0%，其中，I愈合175例，II期愈合25例;术后随访3个月，移植皮瓣质地、色泽、外观均良好，未出现溃疡、感染等并发症，患者患肢能够正常行走;术后皮瓣供区出现7例瘢痕增生，4例色素沉着，并发症率为5.5%（11/200）。

3  讨论

足踝部软组织缺损是临床常见损伤，因其解剖结构的特点，在创伤后由于部位较深，容易造成骨质外露外露、创面感染以及骨髓炎。该损伤易出现瘢痕化，导致创面周边血运变差，再加上慢性硬化骨、增生骨膜影响局部血供，会导致愈合困难。所以，应用带血供皮瓣移植能够有效改善受供区局部血循环，确保有足够的血流灌注，以改善局部缺血、缺氧状态;同时，能够更为彻底切除受供区血运不佳的瘢痕组织，以达成一期修复目的。以往多应用交腿皮瓣或游离皮瓣进行修复，但手术时间较长，对手术技术有较高要求，且操作较为复杂，患者痛苦大，在临床上受到一定限制。临床实践表明[4]，同侧腓肠神经营养血管皮瓣能够为足跟部软组织缺损实现良好修复。

所谓腓肠神经营养血管皮瓣，就是以腓肠神经营养血管作为滋养血管的皮瓣。腓肠神经营养血管属于腓肠浅动脉，为密集血管丛，通过皮支为小腿后方中下2/3皮肤给予血供。临床研究报道，此种皮瓣最为适用于腿、足远端1/3的皮肤及相关软组织缺损修复。在足踝部软组织缺损修复中，其应用优点在于：①血管相对恒定，皮瓣设计较易，且解剖位表浅，不会影响主血管;②血供可靠，能够获得比较长的血管神经蒂，且旋转更为灵活，能够供切取皮瓣的面积大，对小腿下1/3或者足躁部较大面的软组织缺损修复有利;③皮瓣的色泽、质地、厚度等和足踝部的基本相似，能够为摩擦受压创面给予良好修复与感觉功能;④不需解剖分离皮瓣供血动脉，可避开常规带血管蒂岛状皮瓣术中难关，最大限度减小手术难度与风险;⑤不需要在强迫体位下较长时间地固定肢体，有助于术后患者早期康复：⑥手术操作相对简单，不需高要求的显微外科技术，易普及。但是也存在一定不足：①小隐静脉如处理不当，可能导致皮瓣严重肿胀、远端皮缘坏死等情况，影响成活率，甚至失败;②一侧皮神经切断，在术后足背外侧与足底部分区域感觉功能可能减退。临床研究数据表明，腓肠神经血管束最低的吻合支是在外踝上3～5 cm[5-6]。在实际应用中，移植皮瓣旋转轴点必须在外踝上7 cm部位。在顺行分离皮瓣后，手术操作时尽量不分离腓肠神经营养血管蒂，由于腓动脉终末穿支有一定变异，且足部外伤会累及腓动脉终末支，如过多分离会误伤血管蒂。所以，术前要做好各项准备工作。洪乔阳等人[7]对80例足踝部软组织缺损患者采取腓肠神经营养血管皮瓣修复进行研究，结果显示，75例皮瓣成活，成活率达93.75%，3 例部分皮瓣远端坏死，2例创口感染，均得到及时处理后愈合，术后随访均恢复良好，所有患者皮瓣色泽正常，外观、弹性良好。该研究中，200例患者手术均顺利完成，皮瓣成活率100.0%，植皮部位I期愈合率87.5%（175/200），II期愈合率12.5%（25/200），术后随访3个月，患者的移植皮瓣质地、色泽、外观均良好，未出现严重并发症，患肢能够正常行走。与上述研究报道基本一致。

对腓肠神经营养血管皮瓣而言，影响其移植后成活的关键是充足动脉血供以及通畅的静脉回流，因而为保证皮瓣成活，实现良好效果和预后，在修复治疗中：①在术前需通过超声多普勒血流仪来测定血管位，基于血管穿出点，有效调整皮瓣的切取范围。②皮瓣设计大小应比横、纵轴约1 cm，对合严密，缝合适当松弛，以免局部循环受阻。③术中结扎好小隐静脉，尤其是皮瓣蒂部静脉干远端要细致分离，妥善结扎，以免静脉血导入皮瓣内导致回流障碍，致皮瓣水肿，甚至坏死;在必要时，也可除远端小隐静脉干结扎外，皮瓣切取所帶隐静脉干近端和受区静脉吻合，以改善静脉回流，减少皮瓣水肿。该组患者均行小隐静脉结扎[8]。临床认为结扎小隐静脉能够有效减少皮瓣水肿，不需要进行血管吻合，以便提升手术效率。④皮瓣旋转轴点应保留良好松弛度，尽量明道转移，由于皮下隧道较长，足踝部皮下组织少皮肤弹性小，隧道底是骨组织，易压迫血管神经蒂部影响血运。皮瓣选择明道转移可以减少对蒂部的卡压，减轻蒂部水肿及降低皮瓣坏死的概率，因为足踝部软组织较薄，很难形成有效的暗道。⑤放置引流，在术后定期换药，预防血肿、积血压迫皮瓣[9]。

综上所述，对足踝部软组织缺损应用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复治疗，皮瓣成活率高，术后恢复快，预后良好，且安全性较高，有着重要临床意义。

[参考文献]

[1]  蓝旭，葛宝丰，厉孟，等.高能量损伤致足踝部软组织缺损的创面修复[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：932-934.

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[3]  封挺，陈俊泽，王维，等.皮瓣修复足踝部软组织缺损的疗效观察[J].中华全科医学，2013，11（8）：1242-1243.

[4]  林镇荣，陈淑贤，吴盛荣.负压封闭引流技术结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国实用医药，2014，9（20）：7-9.

[5]  胡永福，何智萍，陈万国，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损创面[J].临床骨科杂志，2016，19（1）：72-74.

[6]  侯春，王肃生，梁刚，等.腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用[J].现代诊断与治疗，2016，27（4）：599-601.

[7]  洪乔阳，张学敏，吴植念，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复80例足踝部软组织缺损的临床疗效研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（22）：2808-2809.

[8]  黄婵，杨抒，杨亚南.腓肠神经营养血管皮瓣修复足部恶性肿瘤术后缺损的临床研究[J].贵州医药，2016，40（4）：393-394.

[9]  霍星辰，刘会仁，高双全，等.腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2017，35（6）：681-683，687.