胸腔镜治疗自发性血气胸21例临床分析

郭海涛 陈中良

【摘要】 目的 探讨自发性血气胸的病因及胸腔镜手术治疗的经验。方法 回顾性分析21例自发性血气胸行胸腔镜手术治疗患者的临床资料。结果 21例患者均予电视胸腔镜手术治疗， 其中16例行急诊手术， 实施三孔腔镜手术4例， 单操作孔腔镜手术8例， 单孔腔镜手术9例， 无中转开胸， 手术时间50～110 min， 平均手术时间（76±13）min。手术中探查发现：21例均见肺尖部与胸膜顶有粘连带并撕裂， 肺尖侧有多个小型的肺大疱和断裂后粗糙面。19例出血来源于粘连带断裂后的胸顶段， 其内见一血管断裂出血， 出血静止者在血管断端可见血凝块， 2例出血来源于破裂的肺大疱。其中大量血胸者胸腔内可见大小不一的血凝块形成， 胸腔内积血200～1800 ml， 平均胸腔内积血（720±400）ml， 所有患者胸腔探查后进行胸腔积血清除， 粘连带出血处给予电凝止血处理， 肺大疱用内镜切割缝合器切割， 常规留置胸腔闭式引流。术后留置胸腔闭式引流2～5 d， 平均留置胸腔闭式引流（3.7±0.6）d；住院时间4～10 d， 平均住院时间（5.8±1.6）d， 全部治愈出院， 无严重并发症及围术期死亡， 随访6～24个月， 门诊复查胸部X片， 无血气胸复发。结论 自发性血气胸是一种胸科急症， 出血常见原因为胸腔内的粘连带断裂出血， 出血不易自行停止， 多合并有肺大疱， 应早期胸腔镜手术治疗。

【关键词】 自发性血气胸；肺大疱；胸腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.024

自发性血气胸是由非创伤性或明显原因引起的胸膜腔积气和积血， 发生率约占自发性气胸1%～12%[1]， 在胸科急症中并非少见， 大量的血胸如不及时治疗可危及生命， 死亡主要原因是失血性休克。作者对广东深圳市光明新区人民医院心胸外科2013年6月～2017年6月收治的21例自发性血气胸患者实施电视胸腔镜手术治疗， 疗效满意， 现对其病因及手术治疗经验总结如下。

1 临床资料

回顾性分析广东深圳市光明新区人民医院心胸外科2013年6月～2016年3月收治的21例自發性血气胸患者的临床资料， 所有患者均为男性， 年龄18～57岁， 平均年龄（26.7±11.1）岁；均以突发性胸痛、胸闷、气短等不适就诊， 伴有面色苍白、头晕、乏力不适症状者10例。剧烈咳嗽、运动或重体力劳动后起病的15例， 无明显原因下起病的

6例。均为首次发作， 既往无气胸病史， 无手术及外伤史。病变位于右侧7例， 左侧14例。胸部X片检查示：液气胸， 肺压缩40%～90%。所有患者入院后先予胸腔闭式引流处理， 术前留置胸管时间4～70 h， 引流量200～2100 ml， 平均引流量（650±500）ml。

2 结果

21例患者均予电视胸腔镜手术治疗， 其中16例行急诊手术， 实施三孔腔镜手术4例， 单操作孔腔镜手术8例， 单孔腔镜手术9例， 无中转开胸， 手术时间50～110 min， 平均手术时间（76±13）min。手术中探查发现：21例均见肺尖部与胸膜顶有粘连带并撕裂， 肺尖侧有多个小型的肺大疱和断裂后粗糙面。19例出血来源于粘连带断裂后的胸顶段， 其内见一血管断裂出血， 出血静止者在血管断端可见血凝块， 2例出血来源于破裂的肺大疱。其中大量血胸者胸腔内可见大小不一的血凝块形成， 胸腔内积血200～1800 ml， 平均胸腔内积血（720±400）ml， 所有患者胸腔探查后进行胸腔积血清除， 粘连带出血处给予电凝止血处理， 肺大疱用内镜切割缝合器切割， 常规留置胸腔闭式引流。术后留置胸腔闭式引流2～5 d， 平均留置胸腔闭式引流（3.7±0.6）d；住院时间4～10 d， 平均住院时间（5.8±1.6）d， 全部治愈出院， 无严重并发症及围术期死亡， 随访6～24个月， 门诊复查胸部X片， 无血气胸复发。

3 讨论

自发性血气胸的出血原因：①胸腔内含血管的粘连带断裂出血；②肺大疱的破裂出血；③壁层胸膜与肺大疱之间形成的异常血管断裂出血[2]。其中以胸腔内粘连带断裂出血最为常见， 肺大疱的破裂出血的较为少见。本次研究中手术所见与刘伦旭等[3]、高劲谋等[4]报道相似。常见胸腔顶部与肺尖之间的含血管的粘连带断裂出血， 肺尖侧可见小型肺大疱和断裂后的粗糙面。推测其发病机制可能是由于肺尖部的肺大疱或周边与胸顶部壁层胸膜形成粘连， 逐步形成内含新生血管的粘连带， 在重体力劳动、剧烈运动、咳嗽等诱发因素下胸腔内压力突然变化导致肺大疱破裂和（或）胸腔的粘连带撕裂， 若肺大疱单独破裂形成单纯自发性气胸；若粘连带单独断裂则形成单纯自发性血胸；若同时有肺大疱破裂和与粘连带断裂则形成自发性血气胸。高劲谋等[4]、石桂葆等[5]对粘连带血管蒂标本病理检查发现：该血管无肌层， 仅由内皮与瘢痕组织构成。由于粘连带的新生血管仅有内皮组织， 没有肌肉成分， 断裂时不能正常收缩止血；且新生血管的血液供应在胸顶部多来自锁骨下动脉分支， 属于体循环， 压力较高， 同时胸腔内是负压， 因此出血较迅速且不易停止， 容易形成大量的血胸。而肺大疱的破裂出血来自肺循环， 压力低， 出血处常能被血块所封闭而自行停止， 一般出血量不多。

在胸科急症中， 单纯的自发性血胸并不多见， 常与自发性气胸同时存在。自发性血气胸临床表现与胸腔积气、血的量、产生速度和患者的体质等相关。常有用力咳嗽或屏气的诱因， 一般突然起病， 出现胸痛、胸闷、气急， 甚至出现休克症状。出血量较多， 且出血速度较快者， 可呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状。胸部X片检查可见气液平， 液平的高低与出血量相关。胸部CT较X片检查准确性高， 能发现少量的血胸， 对出血量的计算更为精确， 有时也能观察到肺大疱和胸膜粘连等病变。

自发性血气胸的治疗方法有胸腔穿刺、胸腔闭式引流和手术止血治疗。临床上较为常用的方法是留置胸腔闭式引流， 根据引流变化情况再决定保守或手术治疗， 类似创伤性血气胸的治疗处理。目前多数学者认为：自发性血气胸一经确诊就应早期手术治疗， 其原因主要有[6-9]：①自发性血气胸出血来源多为胸腔内粘连带被撕裂时血管破裂出血， 血管断裂时不能自行收缩止血， 体循环来源， 胸膜腔负压， 出血迅速且不易停止， 单纯的止血保守治疗效果不佳， 引流不通畅时会延误病情观察， 常常造成大出血， 甚至休克、死亡；②自发性血气胸出血迅速， 肺、心和膈肌不停断运动的去纤维蛋白作用不全， 可形成血凝块， 附在胸膜上的纤维素和血凝块可逐渐机化形成纤维板， 限制胸壁活动幅度， 压迫肺组织， 影响肺复张， 损害气体交换功能；③血液是细菌繁殖的良好培养基， 采取多次胸腔穿刺或较长时间胸腔闭式引流， 易造成细菌侵入导致胸腔感染；④肺大疱破裂导致的自发性气胸的保守治疗有较高的复发率， 虽然欧美等国外的指南和共识都不建议对首次发作的原发性自发性气胸进行手术干预， 但对伴发血胸者推荐手术治疗。

目前， 电视胸腔镜治疗自发性血气胸已逐渐成为外科手术止血的首选术式， 文献病例报道也较多。相比传统的开胸手术， 胸腔镜手术具有识别和止血更全面、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。临床在早期实施多孔腔镜手术， 随着经验的积累， 目前常规实施单孔腔镜手术。术中主要步骤：清理血凝块， 吸凈胸腔内积血， 粘连带血管断裂断端处予电疑止血， 肺大疱用直线型内镜切割缝合器切除。

总之， 自发性血气胸是一种胸科急症， 出血常见原因为胸腔内的粘连带断裂出血， 出血不易自行停止， 多合并有肺大疱， 应积极早期手术治疗。微创电视胸腔镜手术治疗， 止血的同时也处理了肺大疱， 临床疗效确切， 可做为治疗自发性血气胸的首选术式。

参考文献

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[4] 高劲谋， 高云瀚， 杨俊. 自发性血气胸粘连带的病理观察和治疗. 中国胸心血管外科临床杂志， 2007， 14（5）：362.

[5] 石桂葆， 刘文辉. 胸腔镜治疗自发性血气胸及粘连带病理观察. 临床肺科杂志， 2009， 14（2）：240.

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[收稿日期：2018-06-27]