基于病原微生物特性综合治疗术后颅内感染的临床效果

袁淮涛　黄良文　任建伟　刘建民

[摘要] 目的 總结颅脑手术后颅内感染的临床诊治体会，探讨治疗术后颅内感染的有效方法。 方法 采用回顾性分析方法，选择广州中医药大学第一附属医院2007年1月～2015年3月收治的26例术后颅内感染患者，所有患者均采用综合治疗，如脑脊液细胞学检查、细菌培养，静脉及鞘内使用头孢曲松钠或其他敏感抗生素。观察患者脑脊液细菌培养情况、抗菌药物的选择情况、脑脊液引流及鞘内给药方法的选择情况、治愈例数及治愈时间。 结果 14例脑脊液细菌培养结果阳性（53.8%），其中金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，产气肠杆菌2例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌2例。脑脊液细菌培养结果为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌的12例阴性患者均应用头孢曲松钠静脉注射和鞘内给药；脑脊液细菌培养为铜绿假单胞菌的患者使用头孢曲松钠效果较差，1例改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，1例改用美罗培南。15例患者选择腰大池置管持续引流，11例患者行腰椎穿刺、脑脊液置换。26例患者全部治愈，腰椎穿刺术患者与腰大池置管患者的治愈时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 基于病原微生物特性，采用综合疗法对术后颅内感染有良好的治疗效果。

[关键词] 颅内感染；神经外科；综合治疗；病原微生物

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0118-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of clinical diagnosis and treatment about the intracranial infection after craniocerebral operation， and to explore an effective method for the treatment of postoperative intracranial infection. Methods By retrospective analysis， 26 patients with intracranial infections after operation admitted to the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2007 to March 2015 were selected. All of the cases were treated with comprehensive treatment， such as cerebrospinal fluid cytology examination， bacterial culture， intravenous and intrathecal use of Ceftriaxone Sodium or other sensitive antibiotics. The conditions of cerebrospinal fluid bacterial culture， choice of antibacterial agents， choice of cerebrospinal fluid drainage and intrathecal administration， healing cases and healing time were observed. Results The results of cerebrospinal fluid bacterial culture in 14 cases were positive （53.8%）， among which， there were 4 cases of Staphylococcus aureus， 4 cases of Staphylococcus epidermidis， 2 cases of Enterobacter aeruginosa， 2 cases of Escherichia coli and 2 cases of Pseudomonas aeruginosa. All of 12 cases of patients with negative cerebrospinal fluid bacterial culture results of Staphylococcus aureus and Epidermis staphylococcus， Enterobacter aeruginosa， Escherichia coli and cerebrospinal fluid culture were taken intravenous Ceftriaxone Sodium and intrathecal drug delivery. The effect of Ceftriaxone Sodium on patients whose cerebrospinal fluid bacterial culture result was Pseudomonas aeruginosa was poor. Therefore， 1 case was converted to Cefoperazone Sodium and Tazobactam， and 1 case was converted to Meropenem. Fifteen patients selected continued lumbar cistern drainagee， 11 cases selected lumbar puncture， cerebrospinal fluid replacement. Twenty-six patients were all cured， the difference of the healing time between lumbar puncture patients and lumbar cistern drainagee patients was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Based on the characteristics of pathogenic microorganisms， comprehensive therapy has a good effect on postoperative intracranial infection.

[Key words] Intracranial infection； Neurosurgery； Comprehensive treatment； Pathogenic microorganism

颅脑术后引发的颅内感染是神经外科术后常出现的严重并发症之一，发生率为8%左右，近年有逐渐增高的趋势，直接影响手术效果，延长患者的治疗时间，严重者甚至造成不同程度的后遗症，增加致残率和病死率[1]。有效预防和控制术后颅内感染对神经外科治疗效果的评估至关重要[2-4]，如何快速有效地治疗术后颅内感染是临床工作的一大难题。本研究通过回顾性分析颅脑术后颅内感染治疗措施及结果，研究基于病原微生物的生物学特性的综合疗法对术后颅内感染的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月～2015年3月在广州中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）颅脑科接受Ⅰ类切口颅脑手术发生颅内感染的患者，共26例，男15例，女11例；年龄18～75岁，平均（50.2±5.9）岁；其中急诊手术17例，择期手术9例；其中钻孔置管引流术12例，后颅窝手术10例，幕上开颅手术4例；术后出现感染症状时间3.5～10 d，平均（5.4±1.1）d。

1.2 颅内感染的诊断

①出现高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等典型临床症状及体征；②血白细胞计数（WBC）>10×106/L，中性粒细胞百分比（N%）>75%；脑脊液WBC>10×106/L+血糖（Glu）<2.5 mmol/L；③脑脊液细菌培养呈阳性[5-6]。

1.3 治疗方法

①高度可疑颅内感染患者，立刻拔除引流管，清除引流管口分泌物或处理脑脊液漏。②脑脊液细菌培养结果回报前经验用药：静脉滴注生理盐水100 mL+头孢曲松钠（上海罗氏制药有限公司，国药准字：H10983036）1 g，每12小时给药1次。③腰大池置管持续引流脑脊液，每日引流200 mL，如果患者不同意行腰大池置管引流术则每日行腰椎穿刺、脑脊液置换术；鞘内给药：生理盐水10 mL+头孢曲松钠100 mg，每日1次。④根据脑脊液细菌培养结果，深入研究病原微生物的生物学特性，了解其适合生长的酸碱环境，注意调整所用药物的酸碱度，以营造抑制细菌生长的环境。⑤根据药敏试验结果，调整抗生素，如头孢曲松钠耐药，可选用美罗培南或头孢哌酮钠他唑巴坦钠（舒普深）和万古霉素。⑥加强营养支持，糖尿病患者积极控制血糖。

1.4 疗效判定标准

临床疗效判定标准[7]：痊愈，症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效，病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步，用药后病情好转，但不够明显；无效，用药72 h后病情无明显进步或恶化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t檢验，计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原微生物

26例患者中有14例脑脊液细菌培养阳性（53.8%），其中金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，产气肠杆菌2例，铜绿假单胞菌2例，大肠埃希菌2例。

2.2 抗菌药物的选择

病例中，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌均对头孢曲松钠敏感，12例脑脊液细菌培养结果阴性患者均应用头孢曲松钠静脉注射和鞘内给药；脑脊液细菌培养为铜绿假单胞菌患者也对头孢曲松钠敏感，但治疗1周后效果较差，后1例改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，1例改用美罗培南。

2.3 脑脊液引流及鞘内给药方法的选择

15例患者选择腰大池置管持续引流，通过引流管鞘内注射抗菌药物，每日1次。为避免长期置管感染，置管10 d如患者仍未治愈，则拔除引流管，选择其他腰椎间隙重新置管；11例患者行腰椎穿刺、脑脊液置换，通过腰椎穿刺针鞘内注射抗菌药物，每日1次。

2.4 治疗效果

26例患者全部达到痊愈标准，治愈时间为（16.5±6.5）d。选择腰椎穿刺术的治愈时间为（17.7±5.5）d，选择腰大池置管的治愈时间为（15.4±6.1）d。经t检验，腰椎穿刺术患者与腰大池置管患者的治愈时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

颅内感染是开颅术后最严重的并发症之一，可明显影响患者术后神经功能康复及预后，使术后的病死率和致残率升高。任晓辉等[8]的回顾性研究发现，神经外科术后颅内感染率约为10.5%，细菌培养阳性率为13.4%，低龄、手术时间延长、后颅窝和脑室内手术是术后颅内感染的独立危险因素。谭博等[9]研究显示，神经外科术后颅内感染发生率为2.0%～4.0%，多发生于术后3～7 d，常并发脑水肿、脑积水、脑膨出、颅内高压和切口感染等，并相互影响而加重颅内感染[10-12]。我院在充分利用病原微生物的生物学特点的基础上采用综合治疗，取得了较好的疗效。诊治经验总结如下：

早诊断、早治疗。对于术后出现颅内感染症状的的患者，应尽早进行脑脊液细菌培养，以明确感染菌选择敏感而有效的抗生素治疗。在细菌培养结果出来以前，应经验性地选择抗生素以尽早控制颅内感染，防止病情恶化。尤其要注意的是，合并有肺部感染、泌尿系感染的患者颅内感染往往容易被忽视。即使发热考虑其他系统感染，也应积极排除颅内感染，避免延误治疗，导致不可逆的脑损害。本研究做到了早诊断，及早积极治疗，痊愈率达到100%。

抗生素的选择。抗生素应用在神经外科术后颅内感染的治疗中起着举足轻重的作用[13-16]，治疗颅内感染的关键是选用能够通过血脑屏障的敏感的抗菌药物。但脑脊液细菌培养阳性率往往很低，因此在目前实际工作中，经验性治疗仍然是治疗颅内感染这一严重疾病的重要手段。经验性应用抗生素是否适宜，病原菌对所用抗生素是否敏感，与治疗效果有直接关系。2004年中华医学会发布了应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅻ神经外科感染的防治，对病原未明的化脓性脑膜炎，推荐氨苄西林+三代头孢或万古霉素+三代头孢等[17]。参考上述指导意见，本研究中，经验性治疗选取头孢曲松钠，基本覆盖了常见革兰阳性及革兰阴性致病菌，鞘内给药安全，而且头孢曲松钠能透过血脑屏障，在脑脊液中有较高的浓度，一般能取得较好的疗效。对于不敏感的铜绿假单胞菌则选用头孢哌酮钠他唑巴坦钠或美罗培南，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则加用万古霉素（病例中无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者），均取得了较好的疗效。

如果脑脊液细菌培养阳性，则应该重视病原微生物的生物学特性，如：产气肠杆菌适宜在酸性的环境下生长、繁殖，治疗该细菌感染的患者应行动脉血气分析检查，了解血液的酸碱度，如果血液pH值较低，则应减少氨基酸等偏酸性药物的应用，可适当应用脂肪乳、碳酸氢钠等偏碱性的药物，制造不适宜该细菌生长、繁殖的内环境，抑制细菌生长。但不宜过碱而导致内环境紊乱，以在安全的范围使内环境的酸碱度不为细菌生长助力为度。此法可为治愈术后颅内感染提供很大的帮助。

脑脊液引流不同方式的选择。脑脊液引流和鞘内给药是控制颅内感染非常重要的手段，目前主要采用腰椎穿刺术和腰大池置管持续引流术。腰大池置管持续引流与腰椎穿刺相比有以下优点：①可较快地将感染的脑脊液引流到体外，减少细菌的残留及繁殖，防止脓性分泌物堵塞脑脊液循环通路造成梗阻性脑积水，减少脑膜粘连，同时促进脑脊液分泌，对炎性脑脊液起到了置换作用[18-20]。②可以通过引流管观察脑脊液外观，随时取脑脊液做细胞学检查及细菌培养，了解颅内感染控制情况。③通过释放感染脑脊液，维持正常的颅内压，并可动态地了解颅内压力的变化，指导脱水药的使用。④操作简单，一次置管可以留置数日，减少反复腰穿的痛苦。脑脊液持续引流加快了脑脊液廓清，能降低脑脊液中的细菌浓度，并起到降低颅内压的作用。但也有引流管堵塞、置管处污染导致二次颅内感染的可能，本研究病例一旦发生引流管堵塞或引流管留置时间超过10 d，则选择其他椎间隙重新穿刺置管。

本研究中选择腰椎穿刺术患者治愈时间为（17.7±5.5）d，选择腰大池置管患者治愈时间为（15.4±6.1）d，两者比较差异无统计学意义，考虑可能存在腰大池置管二次感染的可能；本研究中腰椎穿刺释放脑脊液后，反复用生理盐水置换脑脊液，也取得了较好的效果（但每次腰椎穿刺释放脑脊液所需时间较长，大约1 h）；另外也可能与本研究病例数较少，存在一定的偏倚有关。

本研究经验用药和目标用药相结合，充分利用病原微生物的生物学特性，静脉用药联合鞘内给药，取得了良好的治疗效果，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-05-08 本文编辑：张瑜杰）