子宫脱垂的中西医治疗进展

潘丁晨　杨碧蓉　马庆良　蒋国静

[摘要] 子宫脱垂，中医即阴挺，又名阴菌、阴脱。《医宗金鉴》提出：“妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷，湿热下注。”故阴挺中医证型有气虚下陷、肾气亏虚、下焦湿热三类。随着城市化进程的发展，老龄患者的发病率逐年增加，严重影响了妇女的生活质量，故子宫脱垂应更加受到重视。中医自古以来在这一领域有着不可替代的优势，加上现代医学日新月异的发展，子宫脱垂的治愈率显著提高。本文从中药内服、中药熏蒸外洗、针灸、电针、艾灸、穴位注射、穴位埋线、现代医学手术治疗及非手术治疗等方面，对子宫脱垂的中西医治疗方法进行整合归类，以期对中医药及现代医学在这一领域的发展有所助益。

[关键词] 子宫脱垂；阴挺；中医；西医

[中图分类号] R271.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0038-04

[Abstract] Uterine prolapse is also called Yinting， Yinjun or Yintuo in Chinese medicine. Yizong Jinjian proposed "if women suffered from uterine prolapse， it maybe due to uterine collaterals′ damage or delivery forcibly or collapse of qi or damp-heat in lower jiao". So there are three kinds of TCM syndromes， collapse of qi， collapse of kidney′s qi and damp-heat in lower jiao. With the trend of urbanization， the incidence of this disease for aged patients has increased year by year， which has caused great damage to the daily life of women. Therefore， uterine prolapse should be paid more attention. Since ancient times， traditional Chinese medicine has had an indispensable advantage in this field. With the rapid development of modern medicine， the cure rate of uterine prolapse has been improved significantly. This paper will classify the progress of traditional Chinese medicine and Western medicine treatment in uterine prolapse， including oral Chinese medicine， fumigation of traditional Chinese medicine， acupuncture， electro-acupuncture， moxibustion， acupoint injection， acupoint embedding， modern surgical treatment， and non-surgical treatment etc. We hope to help the development of Chinese medicine and modern medicine in this field.

[Key words] Uterine prolapse； Yinting； Traditional Chinese medicine； Western medicine

子宮脱垂，中医即阴挺，又名阴菌、阴脱，它是一个全球性的健康问题，虽然并不致命，但会导致慢性盆腔痛、尿失禁、大便失禁、性生活障碍等，严重影响妇女的生活质量[1]。《医宗金鉴》提出：“妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷，湿热下注。”故阴挺中医证型有气虚下陷、肾气亏虚、下焦湿热三类。本文主要着眼于现今中医及西医对于子宫脱垂临床治疗的进展，西医采用非手术及手术治疗方法，中医从气虚下陷、肾气亏虚、湿热下注三种证型入手，结合针灸等治疗方法，以期为子宫脱垂患者寻找一种最合适的有效治疗方式。

1 中医治疗

1.1 中药内服

1.1.1 气虚下陷 平素体质虚弱，生产时损伤筋膜肌肉，或产后过早地进行较重的体力劳动等，导致脾气虚弱、中气不足。脾为后天之本，主升清，主中气，脾虚则中气下陷，故提升无力，则见子宫脱垂。症见子宫脱垂甚者脱垂出阴道口、小腹坠胀、懒言少气、乏力困倦等，舌淡苔薄脉细弱。常用补中益气汤益气健脾，升阳举陷[2-3]。临床证明该方效果显著[3-4]。近年来也有观点提出临床上升陷汤固脱升提的效果优于补中益气汤[4]。此方与补中益气汤相似，相较之下，升陷汤多桔梗、知母两味药。桔梗引药上行，升散功效较强，再加上与升麻配伍，故升提力量要大于补中益气汤。同时知母清热通便，与桔梗配伍用以保持大便通畅，后阴畅利于前阴疾病康愈，更有助于阴挺的治疗。

1.1.2 肾气亏虚 先天禀赋不足，或房劳生产过多，或年事较长，肾气亏虚。肾藏精系胞，肾虚则带脉不固，带脉失约故无力提升胞宫，则见子宫脱垂。症见子宫下垂、腰膝酸软、小腹坠胀、头晕耳鸣等，舌淡红，脉沉细。常用大补元煎，治以补肾益气，固脱提升[5]。本方中人参大补元气，山药健脾益肾，熟地填髓益精，当归益气活血，杜仲补肝肾强筋骨，山茱萸固精收涩，枸杞补益肝肾，甘草健脾，临床应用疗效显著。

1.1.3 湿热下注 《医宗金鉴·前阴诸证门》曰：“妇人阴挺……属热者，必肿痛，小便赤数，宜龙胆泻肝汤”，胞脉受损，无力系胞，且湿热下注于胞宫。症见子宫脱垂、阴痒、会阴处红肿、小便色深等，舌红苔黄脉弦数。治以清泻肝胆实火，清利肝胆湿热。因足厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器”，故宜用龙胆泻肝汤[6]。方中龙胆草清肝经实热，祛湿热；黄芩、栀子清热燥湿；柴胡疏肝理气，引药循行肝经；生地、当归养血滋阴，以防燥湿力量过强损伤阴液；泽泻、车前子、木通清热化湿，引热下行从小便而出；甘草调和诸药。有观点认为龙胆泻肝汤合升陷汤更适用于湿热下注型阴挺，临床效果更佳[4]。

1.2 中药外洗

子宫脱垂，配以固涩收敛、升提辛散的中药熏蒸，临床效果良好[7]。《中华药典》收录的古籍中，阴挺外洗方使用中药的频率由大到小排序为白矾、蛇床子、五倍子、荆芥、乌梅、枳壳、熟石灰、芒硝、当归、白芷、诃子[8]。以燥湿固脱提升为主。

1.3 针灸

针灸治疗子宫脱垂自古以来就有很好的临床效果[9]。近年来，大量临床试验表明针灸在子宫脱垂方面有着独特的优势[10-11]。胞宫与足太阴脾经、足少阴肾经、任脉、冲脉、督脉、带脉密切相关。脾为后天之本，主升清，主中气，统血。肾为先天之本，藏精系胞。任脉“起于胞中，下出会阴，向前沿腹正中线上行”，且任脉为“阴脉之海”，有调节阴经气血的作用。冲脉与任脉皆起于胞宫，为“十二经脉之海”，调节十二经脉的气血运行，《素闻·上古天真论》提及“二七天葵至，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，所以冲脉与人体生殖功能关系紧密。督脉为“阳脉之海”，统领一身阳经，扶正固本，利于脱垂子宫的固涩提升。带脉“起于季胁，回身一周”，有约束胞宫的作用。故以上经脉与子宫脱垂密切相关。

1.3.1 近治，局部取穴 以任脉穴位为主，如关元、中极、气海。另外子宫穴、提托穴等经外奇穴用于治疗子宫下垂效果亦佳。关元穴位于脐下三寸，有固本培元、补益下焦的功效。中极穴为膀胱的募穴，又有补益肾气的作用，可用于治疗腹部脏器的固脱。子宫穴属经外奇穴，古籍经典《千金翼方》提到：“胞下垂，注阴下，灸夹玉泉三寸（子宫穴），随年壮三报之”，即子宫穴用于治疗子宫脱垂的效果显著[12]。此外，古代医籍及现代临床研究表明，八髎穴对于治疗盆底脏器疾病亦有良好的疗效[13-14]。《针灸甲乙经》《千金要方》《外台秘要》等记载八髎穴治疗生殖系统疾病，尤其是阴挺效果良好。现代临床医学也有不少研究表明通过对八髎穴的持续刺激，兴奋骶神经[15]，加强盆底括约肌及耻尾肌的收缩，从而达到提托子宫的效果，故对于治疗子宫脱垂效果佳。

1.3.2 远治，辨证取穴 根据证型取足太阴脾经、足少阴肾经的穴位以补肾健脾，固脱升提。另可远取百会、三阴交、足三里、脾腧、肾腧等穴。百会穴位于巅顶，为百脉之宗，是各经脉汇聚之处，有“升阳举陷”的作用，故可用于阴挺的治疗，临床效果佳[16]。

1.3.3 电针 电针法是指将毫针刺入腧穴得气后，再通入接近人体生物电的脉冲电流，通过电针灸对穴位的连续性刺激，能够增加穴位得气的频率，从而达到一个更好的疗效。有临床实验表明，关元穴透刺维道穴，提托穴透刺子宫穴配以电针连续刺激治疗，总有效率为90%[17]。

1.3.4 艾灸 灸法是指以艾绒为主要燃烧材料，烧灼、熏蒸腧穴及经脉的一种治疗方法。可以激发人体正气、增强抗病能力，同时又有扶阳固脱的作用[18]。灸火的热力具有扶助阳气、举陷固脱的功能，故适用于气虚下陷及肾气亏虚的阴挺患者。常施灸于百会穴升阳固脱，与针灸针刺配合使用效果佳。

1.3.5 穴位注射 穴位注射又称为水针，将适量中西药物的注射液注入合适的穴位，通过针刺与药物对穴位的双重刺激，以更好地达到治疗疾病的作用。近年来有临床文献表明，穴位注射用于治疗子宫脱垂有效。

1.3.6 穴位埋线 穴位埋线是指将羊肠线埋入穴位之中，利用羊肠线对穴位的持续刺激以治疗疾病。有研究表明，主穴选取足三里、三阴交、提宫穴，配穴选取子宫、关元、中闸、长强穴。穴位埋入羊肠线，而后随证服用补中益气丸或龙胆泻肝丸。并且艾灸长强穴，每日1次。埋线3次后，总有效率为96.25%[21]。

1.4 气功

气功是一种传统的保健方法，以调吸、调身、调心为核心。由于气功的形式主要为利用膈肌呼吸，呼气时膈肌上升，吸气时膈肌下降，一呼一吸之间很好地锻炼了内脏器官。对因为提肛肌及盆腔韧带下垂的子宫不断向上提升，有利于子宫的托提复位[22]。

2 西医治疗

2.1 非手术治疗

2.1.1 盆底肌锻炼 1940年，Arnold Kegal医生提出了Kegal训练法以加强盆底肌肉的力量，减少尿失禁的发生。Kegal运动：站立姿势，进行提肛缩阴运动，每次收紧不少于3 s，然后放松。连续做15～30 min，每日进行2～3次[23]。

2.1.2 盆底生物反馈训练和电刺激治疗 生物反馈治疗通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌训练，并形成条件反射。电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，促进神经细胞功能的恢复。与盆底肌锻炼相结合，能大大提高盆底康复治疗的效果[24-25]。

2.1.3 子宫托 分为支持型和填充型两种，前者适用于病情较轻的患者，后者适用于重度患者。可缓解患者症状，提高其生活质量。

2.1.4 饮食疗法 年轻女性多食用蛋白质含量高的食物，如瘦肉、鱼虾等。老年女性可多食用雌激素含量高的食物，如豆制品、蜂蜜、苹果等。

2.1.5 精神及心理指导 及时与患者及家属沟通，嘱咐患者勿进行重体力劳动，保持心情愉悦，积极锻炼，多進行社交活动。积极治疗便秘，习惯性咳嗽等。禁止长期站立或蹲坐。

2.2 手术治疗

2.2.1 曼氏手术 即为阴道前后壁修补、主韧带缩短和宫颈部分切除术。曼氏手术是最简单有效的手术方法之一，因为不需要进入腹腔，故对患者的影响较小。适用于年轻、宫颈过长的患者。有研究表明，曼氏手术治疗子宫脱垂较网片植入术的住院时间更短、费用更低、恢复快，患者生活质量显著提升[26]。

2.2.2 经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术 适用于老年女性及不考虑生育的患者，但重度脱垂患者术后复发率较高。有临床总结发现经阴道子宫切除联合宫骶韧带悬吊术，可明显降低术后复发率[27]。

2.2.3 阴道半封闭术及阴道全封闭术 适用于老年患者。将阴道前后壁剥离后，将两者部分或全部相对缝合。对于无性生活要求的老年女性，能够显著提升生活质量[28]。

2.2.4 盆底重建术 这是目前最常用的手术方式，通过吊带或生物网片等，将阴道穹隆或宫骶韧带固定于骶骨前或骶棘韧带可承受的位置。有临床数据表明，此类手术方式的复发率低，故常用于重度脱垂的年轻女性[29]。但它也带来了一些新的并发症或后遗症，如性交痛、网片裸露、出血多等，还需要继续改进和完善。

3 结论

子宫脱垂是困扰中老年女性的主要妇科疾病之一，多发生于绝经期女性或老龄女性。已生育妇女子宫脱垂比例为40%～50%，45～80岁的妇女发病率高达75%，子宫脱垂在70岁左右病情加重，80岁以后发病率猛增，严重影响了当代妇女的生活质量。对于子宫脱垂的病因，从西医角度来看，随着女性绝经期的到来，卵巢功能衰退，雌激素水平降低，使盆底肌肉张力下降，盆底筋膜坚韧度减退，子宫韧带弹性降低，盆底失去支持而致组织松软无力；或分娩时韧带肌肉受到过度撕拉；或产后过早地进行体力劳动；或慢性咳嗽等疾病导致盆腔压力升高；或医源性损伤等，导致子宫在盆底结构中松弛，从而子宫易从阴道中脱出。研究表明，盆腔器官脱垂的发生、发展与多种因素有关，如年龄的增加、阴道分娩次数的增加、体重指数超标、慢性腹压增加、遗传因素等引起盆底组织松弛和缺乏支持，是目前公认的高危因素[30]。而在中医史中，本病始见于《针灸甲乙经·妇人杂病》提及：“妇人阴挺出，四肢淫泺，身闷，照海主之。”明代《景岳全书》曾提出治疗以“升补元气，固涩真阴为主”，至今对子宫脱垂仍有指导意义。从中医角度看病因有三，一是气虚下陷，脾升清功能失调，无以固托胞宫；二是肾气亏虚，肾藏精系胞，且先天不足，后天失养，而见胞宫不固；三为湿热下注，胞宫湿热内阻，而见胞宫下垂。从中可以看出，西医和中医实有很多共通之处。

目前中医、西医对子宫脱垂治疗均有一定效果，但各有优缺点。其中中医药治疗包括传统的中药内服外洗等，如果再辅以其他针灸治疗方法，效果更佳。相较西医的手术方法，中医具有医疗费用低、损伤性小、安全性高、疗效佳等特点。但是单纯中医药治疗对于Ⅱ度脱垂以下的患者效果显著。当患者子宫脱垂达到Ⅲ度或以上时，则必须采取西医的手术治疗手段以恢复正常解剖结构。当然同时仍建议辅以中医药治疗，以明显减少手术的副作用。近年来，随着对子宫脱垂发病机制的基础研究的进一步深入，以及临床上中医药和西医治疗的有益探索，未来应该更加注重于子宫脱垂的中西医结合研究，在着手西医治疗的同时，不忘中医药治疗手段，相辅相成，以达到疗效最大化。

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（收稿日期：2018-05-09 本文編辑：苏 畅）