经鼻蝶入路切除垂体腺瘤术后并发症的处理

刘琦　田少斌　陈劲松

垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的10%～12%[1]。除少数药物反应良好的垂体腺瘤患者外，多数患者均需接受外科手术，以彻底切除无功能性腺瘤或控制功能性腺瘤对激素水平的影响[2]。相较于传统开颅手术而言，显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤微创优势明显[3]。然而，显微镜下经鼻蝶入路手术操作复杂，学习曲线较长的，加之工作通道狭小，均使得患者术后并发症发生风险较高[4]。因此，针对术后并发症及处理对策进行了总结。

1　资料与方法

1.1　对象

2010年3月至2017年3月108例垂体腺瘤患者。患者均经蝶鞍CT冠状扫描、颅脑MRI检查以及病理组织学检查明确诊断，且术后随访时间≥3个月。108例患者中，催乳素腺瘤34例，生长激素腺瘤29例，促肾上腺皮质激素腺瘤11例，促性腺激素腺瘤2例，无分泌功能腺瘤32例。病程1个月～11年，平均（28.26±5.47）个月。

1.2　手术方法

全麻，经单侧鼻孔经中鼻甲至蝶窦腹侧壁置入鼻窥器，推向对侧使鼻中隔骨折移位，而后置入Hardy氏扩张器，显微镜下见中线骨性隆起结构蝶嵴及两侧蝶窦开口说明鼻窥器、扩张器放置得当[5]。剥离扩大蝶窦开口黏膜，使骨性蝶窦开口及腹侧壁充分暴露，而后凿除蝶窦腹侧壁，暴露蝶窦腔并分离蝶窦黏膜，凿开凸形鞍底，范围为直径6～12 mm，十字切开鞍底硬脑膜即见肿瘤，配合使用吸引器、刮匙，尽量完整切除肿瘤；若肿瘤质地较韧，可加用双极电凝器切除[6]。肿瘤切除完毕后，彻底止血，填充明胶海绵，复位鼻中隔黏膜，双侧鼻腔填充膨胀海绵或油纱条，3 d后拔除。术后预防性应用抗生素3～5 d。

1.3　评价与并发症分析

根据末次随访记录评价疗效，评价标准[7]：治愈：术后影像学检查均未见异常，术前有内分泌症状者，内分泌相关症状体征完全消失，各项实验室检查指标未见异常；缓解未复发：术后影像学检查可见肿瘤缩小，术前有内分泌症状者，内分泌相关症状体征部分改善；复发：随访期间一度达到治愈标准，但末次随访时影像学检查可见肿瘤复发或（和）内分泌相关症状体征再次出现。

记录患者术后脑脊液鼻漏、尿崩症、电解质紊乱等并发症发生情况以及处理方法、处理结局，讨论患者术后并发症的发生原因以及防治对策。

2　结果

108例患者中，86例行肿瘤全切，15例行次全切，其余7例行部分切除，患者临床症状体征和（或）内分泌相关症状均于术后消失或明显好转。

108例患者随访时间3个月～31个月，平均（12.52±3.89）个月，末次随访时，患者治愈率为81.48%（88/108），缓解未复发率为12.04%（13/108），复发率为6.48%（7/108）。

术后脑脊液鼻漏9例次，均行腰穿置管脑脊液外引流治疗，其中8例鼻漏有效控制，1例行脑脊液鼻漏修补术后鼻漏有效控制，该患者引流失败的原因为术中误将后组筛窦辨认为蝶窦，行二次手术鞍底修补后恢复良好。尿崩症25例次，均行垂体后叶素或醋酸去氨加压素口服治疗后好转。垂体功能低下15例次，均行强的松及左旋甲状腺素口服治疗后好转。颅内感染3例次，均行全面规范化综合治疗后好转，随访3个月恢复良好。视力障碍恶化6例，其中3例病因为鞍内填塞物过多，吸血后膨胀压迫视神经；其余3例病因为鞍内血肿。外展神经麻痹2例，其中1例为术后出现，术后6个月自行好转；其余1例为术前动眼神经及外展神经麻痹，至末次随访仍未见好转。

3　讨论

垂体腺瘤的外科治疗方案包括传统开颅手术、显微镜下经鼻蝶入路切除以及神经内镜下经鼻蝶入路切除[8]等，开颅手术较大的创伤使得其仅适用于特殊类型垂体腺瘤的治疗，神经内镜下肿瘤切除创伤小、视野广且全切率更高，但学习曲线长[9-10]。作为一种适应证广泛的术式，显微镜下垂体腺瘤切除适用于各种类型的鞍内肿瘤，尤其是鞍内或鞍上微腺瘤，采用这一术式，肿瘤可完全彻底切除且创伤小、出血少、术后恢复快，既往研究也已证实该术式在缩短手术时间、降低手术死亡率、减少住院时间、提高治愈率等方面较传统开颅手术的巨大优势[11-12]。此次数据显微镜下经鼻蝶入路对于垂体腺瘤的全切率为79.63%，且患者治愈率达到81.48%，仅有6.48%患者复发，显现出这一术式的确切治疗效果。

然而，显微镜下手术在控制术后并发症发生风险方面的作用不够理想，在108例患者中，共有60例次发生术后并发症，原因与鞍底解剖变异复杂难辨、肿瘤大小及生长方式差异、术者熟练程度均有关系[13]。虽然多数并发症经对症处理后可明显好转，但部分并发症对患者生活质量甚至是生存质量造成的影响难以忽略，因此，重视术后并发症的预防与治疗，对于该术式安全性的进一步提高至关重要。

脑脊液鼻漏是经鼻蝶手术的常见并发症，其发生原因多为术中鞍膈破裂、蛛网膜撕破以及修补未获得成功，也有部分患者术中修补成功，但术后咳嗽、便秘等刺激所致颅内压升高可造成修补物脱出，引发脑脊液鼻漏[14]。因此，对于脑脊液鼻漏的预防，首先应强调通过术前CT骨窗片，准确判断蝶窦解剖与筛窦的关系，以避免本例中误将后组筛窦辨认为蝶窦的事件发生。其次，有效的鞍底重建对于脑脊液鼻漏的预防也有着重要意义，故术中应适当延长鞍底硬膜切口上缘距离鞍膈附着缘的距离，避免鞍底开窗位置过高所致鞍膈损伤[15]。

术后尿崩症常见于肿瘤巨大、质地较韧或切除困难者，该类患者下丘脑视上核、视旁核、垂体后叶等解剖结构易受损并导致抗利尿激素分泌下降，若损伤部位超过鞍膈，极有可能出现永久性尿崩症[16]。因此，术中精细操作并保证操作平面处于鞍膈以下，是预防尿崩症的重要前提，同时，术后严格记录出入量、合理补充水与电解质，对于尿崩症及继发电解质紊乱的预防也有着积极意义。

垂体功能低下的发生原因包括垂体腺组织切除过多以及残余病灶压迫，且有报道指出，若患者垂体剩余组织不足5%，则有可能出现永久性垂体功能低下，需终身服用激素[17]。垂体功能低下的预防与脑脊液鼻漏类似，均应强调垂体组织分布的术前评估以及术中切除的精细性，此外，由于垂体组织易被吸引器吸除，术中操作的谨慎性尤为必要，且止血时建议优先选择纱布填塞、压迫，以避免电凝所致垂体损伤[18]。

视力障碍恶化、外展神经麻痹多由视神经受压、视神经供血血管痉挛、颅神经损伤所致，避免过度填塞、提高手术技巧是预防上述并发症发生的重要前提。

总之患者术后并发症发生风险较高且原因复杂，全面规范术前评估、术中操作及术后处理等各项环节，为预防术后并发症发生、进一步提高手术安全性的关键。

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