实现医保控费信息化的四大阶段

曲静

摘要：所谓医保控费的信息化，顾名思义就是用信息化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理和控制，而想要工作做好，有据可依，就必须要建立完善的医保制度。“无规矩不成方圆”，虽事例不符，但道理相通。本文对于医保控费的信息化需要经历的四大阶段进行了简要的说明，并“医保”改革激活医改全盘以及对医疗新技术作用力两方面进行了阐述，抛砖引玉。

关键词：医保信息化；医保控费；阶段；医保；医保制度

一、医保信息化的四大阶段

医保信息化的四大阶段没有完善的医保第三方支付制度，就没有明确的“委托-代理”关系，也就谈不上可以成型的信息化外部激励。从医保系统的信息化发展水平看，我们大体上可以把医保信息化分成四个阶段：

第一个阶段：医保系统的建立期，大体从1998年到2003年。这一期间各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制，从组织架构和资金统筹上完成初步医保体制，这一时期尚是初建期，还谈不上什么信息化系统；

第二阶段：金保工程的建设期，大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立，管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月，国务院正式批准建立金保工程，医保信息化建设开始起步。

第三阶段：医保体制取得阶段性成功的时期，大体从2007年到2012年。这一期间，随着“新医改”的推进，医保覆盖率和支付标准的逐步提高，医保逐步承担起我国医疗系统重要第三方支付的角色，医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%，个人支付占比从之前的超过50%，逐步下降到35%，医院收入中医保占比从之前的20%左右，逐步提高到50%左右，从我们的调研情况看，在个别地区，医保付甚至占到医院收入的70%。这一阶段虽然没有在信息化建设上取得更大的进展，但其他方面的发展却是为后面信息化的建设准备客观条件。

第四阶段：医保控费系统的建立期，大体上可能是从2013年到2015年。医保信息化的影响力医保控费信息化的发展是符合客观发展规律的。

首先，医保支付占比的提高，带来医保系统内部的变化。随着我国医保支付比例的提高，首先带来的就是医保基金的支付压力逐步加大。从各地医保基金的运行情况看，每年尚有结余，但医保基金的支出是刚性的增长，医保基金覆盖率总会达到某个极限，基金收入水平又受到当地经济发展水平的限制，各地醫保基金收支压力在未来几年不容小觑。另外就是管理方式存在变革的需要。各地医保中心配置不过十几人，在医保支付占比较小的时期，尚可以应付稽查的需要，但随着医保支付占比逐步提高，原有的管理方式已经不能适应医保控费的发展形势。

其次，医疗信息化不断提升，从外部准备条件。在医保体制逐步建立的同时，医疗信息化的建设也是如火如荼的发展，以各地医院HIS为主的医疗信息化水平已经很高，各方面的底层数据已经比较完备，这就为医保控费的信息化准备良好的客观条件。最后，我国医疗体制“委托-代理”关系的从无到有，从小到大，各地医保中心与医院的关系逐步理顺，具备我国特色的医疗系统第三方支付体制已经确立。以上三个方面的情况为今后几年医保控费信息化奠定了基础。

二、“医保”改革激活医改全盘

医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保“三医联动”的方式，而其中“医保”是撬动整体医疗体制改革的杠杆。以建立医保控费信息化系统为切入点，一方面可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控，为各项医疗体制改革提供数据基础。另一方面，通过医保信息化系统，设计出良好的外部激励制度，例如，对医保各项政策执行到位的医保定点医院，缩短回款周期，实行必要奖励，甚至提高总额预付的额度；对医保政策执行不到位的医保定点医院，进行必要的惩罚，对不配合整改的医院进行公示，甚至取消医保定点医院资格；扩大非公立医院的医保定点数量，对有特色科室的非公立医院进行必要扶持；与卫生系统信息化结合，设计合理的支付体系，发展远程医疗服务和引导患者就近选择医院就医等。以医保控费信息化为核心的“医保”改革可以激活医改全盘，这也是形成未来具有我国特色的医改可行方案之一。

三、对医疗新技术作用力

医保控费信息化建设甚至对我国医疗新技术的应用产生重要影响。笔者团队最近研究了国外移动医疗和可穿戴设备发展情况，发现一半以上的移动医疗商业模式都依托于商业医疗保险公司。从支付份额角度考虑，我国的医保中心将承担国外商业医疗保险公司的角色，是医疗新技术商业模式中十分重要的核心环节。通过建立统一的社会化医疗数据平台，开放适当的端口允许进行市场化开发，最后在下游形成丰富的医疗产业集群，充分调动民营经济和社会力量，为共同降低全社会医疗成本，发展和谐的医疗体制贡献力量。

参考文献：

[1] 庞毓芳，论医保付费方式信息化的改革分析[J]，健康世界，2014.01

[2] 吴强，我国医疗保险支付方式分析[J]，中国保健营养，2013.11