1例青年排球运动员急性髌骨脱位康复治疗体会

赵德峰　张鹏　钱风雷

[摘要] 本文以1例青年排球运动员急性髌骨脱位康复治疗为例，通过在急症期严格按照RICE原则进行处置；康复早期应用水疗进行关节活动度、本体感觉训练；康复中后期应用水疗进行本体感觉及力量训练；本体感觉训练按照从易到难、从单关节运动到多关节运动、从单平面到多平面进行训练；康复全程应用超声治疗，促进炎症消散和损伤组织的恢复；后期重视心理康复治疗，消除伤病恐惧感。通过上述手段进行综合康复训练14 d后，运动员的膝关节疼痛感消失，可正常参加比赛，20 d后膝关节力量等指标基本恢复至伤前水平。

[关键词] 排球；髌骨脱位；康复；本体感觉；水疗

[中图分类号] G841 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0164-04

[Abstract] In this paper， the treatment of one young volleyball player′s acute patellar dislocation is taken as an example. During emergency period， the treatment was done strictly according to the RICE principle. The joint activity and proprioceptive training were carried out by hydrotherapy during the early stage of rehabilitation. Proprioceptive training and strength training were carried out by hydrotherapy in the middle to late stages of rehabilitation. The training of proprioception was done based on training from easy to difficult， from single close movement to multi joint movement， from single plane to multi plane training. Ultrasonic therapy was applied during the whole course of rehabilitation to promote the elimination of inflammation and the recovery of damaged tissues. In the late stages of rehabilitation， psychological rehabilitation was applied to eliminate the fear of injury. After 14 days′ comprehensive treatment above， knee joint pain of the athlete disappeared， and he could take part in the match. After 20 days， the strength of knee joint and other indices recovered to the level before injury.

[Key words] Volleyball； Patellar dislocation； Rehabilitation； Proprioception； Hydrotherapy

髌骨脱位是指髌骨部分或完全脱出股骨髁间沟，滑到股骨外髁外侧，训练引起髌骨脱位较少发生。常在髌骨内外层力量不均衡和下肢力线发育不良基础上发生[1]。急性髌骨脱位的主要后果是髌骨内侧支持带复合体损伤[2]，临床研究发现，保守治疗髌骨内侧韧带损伤恢复时间约为2个月[3-6]。本病例因需参加四年一次的全运会，且距首场比赛只有10 d时间，如采用保守治疗会影响参赛。因此，根据患者个体特点和比赛要求，制订了一种针对青年排球运动员急性髌骨脱位的积极性康复方案，通过应用水疗、本体感觉恢复、超声治疗和心理康复治疗等多种治疗方法，14 d后，运动员疼痛消失，可上场比赛，达到预期目标。现将积极康复治疗过程总结如下，旨在为急性髌骨脱位的运动员提供一种快速康复干预方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 患者基本资料

王某，男，17歲，排球运动员，场上位置副攻（国家级运动健将），训练年限5年，国家少年排球队队员。王某于2013年8月26日8时许（第十二届全运会首场比赛前10 d）进行准备活动时不慎滑倒，致左髌骨脱位，疼痛难忍，自行复位。

1.1.2 体格检查

患者于2013年8月26日10时即赴上海体育职业学院体育医院进行检查。患者左膝关节活动受限，关节肿胀，髌骨内侧支持带及股骨内髁压痛明显。站立行走视觉模拟评分法（VAS评分）7分[7]。伸膝外翻疼痛，伸膝内翻无疼痛，屈膝20°外翻疼痛，屈膝20°内翻无疼痛。Lachman试验阴性，Mcmurray试验阴性。

1.1.3 核磁诊断

左膝无撕脱骨折现象，关节腔内少量积血，髌骨内侧支持带撕裂30%，股四头肌的内侧肌撕裂，半月板及十字交叉韧带无损伤，见图1。

1.1.4 诊断

左膝髌骨复发性脱位，髌骨内侧韧带Ⅰ度损伤，股四头肌内侧Ⅰ度损伤。

1.2 治疗手段、康复治疗方法与恢复进展

1.2.1 第一阶段（伤后第1天～伤后第6天）急性期治疗-非专项训练阶段

1.2.1.1 治疗原则 控制炎症和伤痛，恢复关节活动度，严防并发症，逐步恢复力量和平衡能力。

1.2.1.2 治疗手段 伤后0～24 h：伤后即行冰敷，并赴医院进行检查与诊断。期间患肢停止一切活动，冰敷患侧部位（每小时1次，每次20 min，睡前停止冰敷），睡前支持带加压包扎，并抬高患肢。急症期后进入康复训练阶段，具体方法如下：①水下康复训练手段：伤后第2天即在东方绿舟体育训练基地水疗池（水深1.5 m，水温22℃）进行水下康复训练。行走训练30 min，包括交替前行和倒行（避免旋转等动作），时间15 min，水中跑步机慢走15 min，要求尽量缓慢，控制步幅。伤后第3天起逐渐增加训练时间，水疗池中训练1 h，闭眼与睁眼交替前行、倒行和侧行，增大步幅，加快速度，有意识增加抬腿幅度，时间30 min；水中单足站立训练，从睁眼到闭眼，10次/组，2组/d；患膝前后、左右踢腿各15次/组，2组/d；第4天水中行走自感无痛时，增加训练难度，交替屈膝前行、倒行和侧行，双腿小跳跃训练。康复训练后，冷水池（水温8℃）浸泡膝关节15 min。②陆上康复训练手段：伤后第4天开始，增加陆上站立平衡训练，双足站立，将身体重心前后、左右移动，10次/组，2组/d，患者自感无痛，适应后逐步过渡到患侧单足站立，从睁眼到闭眼，10次/组，2组/d。陆上康复训练后即行双膝关节冰敷20 min。③物理治疗手段：24 h急性期过后，超声治疗肿胀部位，每日1次，每次时长20 min，控制炎症；外敷自制中药，睡前肿胀部位手法按摩，加压包扎。④用药：每日早饭和晚饭后口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，200 mg/粒，批号：1000325），每次1粒。

1.2.1.3 治疗效果 第一阶段治疗结束后，患者可正常行走，VAS评分由7分恢复到0分，水下训练时间和强度逐渐增强，关节活动度恢复正常。ISOMED等速力量测试表明，患侧屈膝、伸膝峰力矩和最大功率较受伤前均有明显下降；由于针对性训练内容增加，与受伤前测试相比，健侧屈膝、伸膝峰力矩和最大功率均有不同程度增加。

1.2.2 第二阶段（伤后第7天～伤后第13天）场地训练-适应性比赛

1.2.2.1 治疗原则 增强关节稳定性和平衡能力，恢复本体感觉，增加对膝关节的恢复的信心。

1.2.2.2 治疗手段 ①水下康复训练手段：游泳池（水深1.5 m，水温20℃）进行水下康复训练，每天60 min。包括闭眼与睁眼交替前行、倒行和侧行，时间20 min，要求加快速度，增加步幅；双腿半蹲前行、倒行和侧行，时间20 min；患膝单腿闭眼站立，10次/组，2组/d；患膝踢腿和勾腿，10次/组，2组/d；双腿全力跳跃，5次/组，2组/d。②陆上康复训练手段：单足站立，从睁眼到闭眼，10次/组，2组/d；背部靠墙，逐渐下蹲，至不适位置后停止，然后逐步站起，10次/组，2组/d；靠墙背部顶瑞士球下蹲，至不适位置后停止，然后逐步站起，10次/组，2组/d；平衡板气囊上进行训练，双足站立，尽量保持平衡位置，5次/组，2组/d。③专项训练手段：进行专项训练和比赛时肌内效贴固定膝关节，肌内效贴自大腿内侧沿内侧副韧带走向拉至小腿处，防止训练中加重内侧支持带损伤。双腿应用支持护具，保护膝关节，同时避免膝关节移位以及健侧过度代偿，引发新的伤病。专项训练内容为适应专项需要的移动、传球、扣球和防守训练，至自感不适时终止，同时避免屈膝位急转。在恢复至第12天进行的比赛中，战略性安排上场比赛20 min，尽量按比赛要求完成动作，增强对膝关节恢复的信心。陆上康复和比赛后即行双膝冰敷20 min。④物理治疗手段：手法治疗伤痛部位、超声治疗、睡前加压包扎同前。

1.2.2.3 康復效果 进行康复性训练时VAS评分3分，阶段末期降为0分。自我感觉良好，可以较放松进行各种康复训练和专项训练，后期膝关节可以满足比赛需要。其中恢复第11天和第13天均替补上场比赛。

1.2.3 第三阶段（伤后第14天～伤后第20天）正式比赛期间康复训练和措施

1.2.3.1 康复目的 巩固康复成果，保持膝关节力量和本体感觉训练，全面恢复专项训练。

1.2.3.2 康复手段 ①陆上康复手段：平衡训练，利用平衡板进行重心转移练习，10次/组，2组/d；微蹲（屈膝0～30°）先双腿后患侧单侧，先睁眼后闭眼，30 s/组，2组/d，后期逐渐增加难度，双腿站立平衡板保持重心稳定，进行抗干扰传垫球训练；双手抱药球进行微蹲训练，10次/组，2组/d；弹力带训练，弹力带置于患侧踝关节，进行内收和外展训练，各10次/组，2组/d。②恢复力量水平训练方法手段：斜板腿举：促进臀肌和股四头肌力量。90%～95%的最大负荷，每周2次，每次5组，每组3～5次，组间间歇5 min；俯卧勾腿：促进腘绳肌力量。采用器械，90%～95%的最大负荷，每周2次，每次5组，每组3～5次，组间间歇2 min；哑铃弓步：双手各持哑铃，负荷为80%～90%的最大负荷，弓步下蹲起立，每周2次，每次3组，每组10次；腘绳肌离心力量练习：垫上采取跪位，助手压住双脚，缓慢俯卧至垫上，每周2次，每次3组，每组5次。③专项训练方法手段：进行专项训练和比赛时肌内效贴固定膝关节，肌内效贴自大腿内侧沿内侧副韧带走向拉至小腿处，防止训练中加重内侧支持带损伤。双腿应用支持护具，保护膝关节，同时避免膝关节移位以及健侧过度代偿，引发新的伤病。专项训练内容为适应专项需要的移动、传球、扣球、拦网和防守训练，避免患侧屈膝位急转。比赛与训练后立即冰敷20 min。④物理康复手段：超声治疗同前，手法治疗同前。

1.2.3.3 康复效果 可以进行正常训练与比赛。其中康复第15天、第18天比赛首发出场，打满全场。在伤后第6天和第20天分别进行ISOMED等速力量测试，患侧关节活动度、伸膝和屈膝峰力矩、伸膝和屈膝最大功率在伤后第20天基本恢复至受伤前水平。

2 治疗体会

髌骨脱位引起的膝关节内侧支持带损伤，通常采用手术治疗和保守康复治疗，研究表明[1，8]Ⅲ度损伤内侧副韧带损伤需采用手术治疗，Ⅰ度和Ⅱ度损伤采取保守治疗也可收到良好效果。丁勇等[9]应用恢刺配合康复训练治疗膝关节内侧副韧带损伤疗效进行观察，经过24 d治疗后，实验组和对照组疼痛评分均明显改善，但对照组在膝关节活动时疼痛程度改善情况不甚理想，观察组则较明显地缓解了其疼痛。王西朝[10]观察推拿、理疗和康复训练对30例女足运动员膝关节内侧副韧带损伤的疗效，总有效率达到93.33%，效果较为明显，但上述治疗中，内侧副韧带损伤患者治疗至康复所需时间较长，且没有对运动员治疗后运动情况进行说明，大部分研究集中在疼痛和关节活动度方面。

本例因参加比赛需要，如果采用简单保守治疗，运动员将会缺席此次比赛。因此在治疗中，必须采用超常规手段缩短恢复时间。急症期的处置、水疗的应用、本体感觉训练、心理恢复、超声治疗和肌内效贴等在康复治疗过程中均起到各自重要的作用，因此在本例治疗中，通过科学组合上述各种手段，可明显加快运动员康复进程。

2.1 急症期的处理

急症期的处理对后期的康复起到十分关键的作用，早期处理及时会提高恢复的时间。急症期严格遵循R（局部休息）-I（冰敷）-C（加压包扎）-E（抬高下肢）的原则[11]。在本例中，运动员损伤后，严格按照RICE原则进行了各项处置，及时、迅速、有效，为后续的康复赢得了时间。

2.2 水疗的作用

由于条件限制，水疗在国内开展的较少，相关研究也并不多见。在本例中，我们将水疗放在十分重要的位置，在伤病第2天就在水疗池进行活动度和本体感觉等训练，并贯穿康复的全过程，收到了良好效果。水疗主要是利用水的物理属性达到帮助恢复的目的，水的浮力对关节是有效的缓冲，可以减轻肌肉、肌腱和韧带承受的压力，为康复训练提供较为安全的环境[12]；水压通过减少外围水肿和抑制交感神经活动来减轻疼痛；在运动时由于压差，会产生较大阻力，进而减缓动作速度，导致疼痛程度减轻，运动员可以较大幅度运动[13]。

2.3 本体感觉训练

本体感觉是在关节运动产生速度、加速度时神经肌肉控制中的重要因素，关注本体感觉有助于关节稳定和神经肌肉控制的恢复，也是整体康复程序中的重要内容。本体感觉训练除了具有促进关节稳定性的作用，近年研究表明本体感觉训练还有助于膝关节损伤后韧带细胞的增值[14-15]。因此，根据病情和个体特点制订针对性本体感觉训练计划，能够促进膝关节本体感觉的恢复和稳定性的提高，同时促进了整体康复效果。在本例中，本体感觉训练开展较早，且从易到难，从单关节运动逐渐过渡到多关节运动，从单平面运动到多平面运动，同时采用适宜的强度和难度，避免引起不适甚至是急性疼痛反应。

2.4 心理恢复

随着医学模式由生物医学模式逐渐转变为生物-心理-社会医学模式，心理的康复在疾病的发生和康复中越来越受到重视[16]。在运动损伤的康复过程中，由于担心二次伤害，运动员在恢复到正常功能的情况下，仍无法进行正常的技术动作。因此在本例中，十分重视心理的恢复，让运动员对自身的康复过程和康复效果有个明确的认识，消除其心理恐惧感，同时教练员、科研人员和队友给与针对性的心理暗示，积极的、正面的引导与鼓励，这样运动员逐步适应正常比赛的需要，借助水疗的作用，让队员尝试性进行快速移动及跳跃以及合理安排运动员上场都是心理恢复的手段。

2.5 超声治疗的应用

超声波具有温热作用，能改善局部血液循环，促进新陈代谢，促进炎症消散，加速损伤组织的康复。Takakura等[17]研究表明，超声波可加速兔模型膝关节内侧副韧带横断的早期愈合。同時超声波能使神经兴奋性降低，降低神经的传导速度和提高中枢神经的痛阈而产生镇痛作用和解除肌肉痉挛的作用[18]。在本例中，在治疗早、中、晚期，均应用超声治疗，目的在于促进炎症的消散以及损伤组织的恢复。

2.6 肌内效贴的应用

肌内效贴具有协调肌肉功能、预防运动损伤、缓解炎性疼痛等作用[19]。同时有研究表明，利用肌内效贴可以促进局部血液和淋巴循环，进而减少炎性反应及疼痛[20]。在本例中，由于髌骨滑脱，造成韧带松弛及损伤，因此在治疗过程中主要利用肌内效贴在有效限制髌骨活动的前提下，减少损伤肌肉运动过程中的过度牵拉，缓解炎性疼痛等作用。

3 小结

运动员与普通人群急性髌骨脱位康复方法与程序应有所区别，在治疗过程中，在确保安全情况下，采用积极性的康复治疗手段可明显加快康复速度。在急性期应严格遵循RICE原则，对后续康复治疗十分关键，后期应重视在水疗中进行关节活动度及本体感觉训练，同时加大心理恢复训练。上述方法的综合应用对运动员急性髌骨脱位快速康复有较高的借鉴意义，在康复治疗过程中，并非严格按照一定流程进行，应根据患者情况，将多种训练目的和手段综合应用。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編辑：金 虹）