健脾益气法治疗慢性萎缩性胃炎随机对照试验的系统评价

曹理洪，邵文慧，林才志

（1.武宣县中医医院，广西来宾545900； 2.广西中医药大学，广西南宁530001；3.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophy gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺体减少、萎缩或消失，并可伴有异型不典型增生、肠上皮化生为病理特点的消化系统常见病、疑难病。目前临床上主要从抗幽门螺杆菌、抑酸、护胃、增强胃动力和消炎等几个方面对其进行治疗。近年来多项研究表明，中医药在改善CAG患者的临床症状、保护胃黏膜完整性、降低其复发率、癌变率方面有着明显的优势，尤其是中药健脾益气法在慢性萎缩性胃炎治疗中得到广泛应用。笔者试图通过临床流行病学和循证医学的系统分析方法，对近年来的所有相关性文献进行检索、筛选、系统评价，通过筛选运用中药健脾益气法与单纯西药或其他中成药治疗慢性萎缩性胃炎的临床随机对照试验（RCT）的研究，评价健脾益气法治疗CAG的临床疗效与安全性，以期较为全面准确地掌握该研究的现状、疗效的真实度及可应用性。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

以“健脾益气法”“香砂六君子汤”“六君子汤”“四君子汤”“慢性萎缩性胃炎”“胃炎”“临床”等为关键词依次检索中国知网、维普、万方数据库。以“invigorating the spleen and qi method”“atrophic gastritis”and “six gentlemans′soup”“randomized controlled trial”，“chronic atrophi c gastritis”检索Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane Library数据库中相关文献。文献限定为“随机对照试验（randomized clinical trial）”。各数据库检索时间范围为：2009年1月1日-2016年12月31日。

1.2 文献筛选方法

由2名评价员对文献进行筛选，即交叉核对，如2名评价员意见有分歧，加入第三者进行讨论。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①研究对象为确诊为CAG患者，诊断标准为电子胃镜检查，参照《中华医学会慢性萎缩性胃炎诊断病理学》［1］；②文献语言限定为中文或英文；③研究类型为随机对照试验（RCT）。对试验是否采用盲法，患者的性别、年龄、民族、职业、病程及病例来源均不做限制；④试验组为中药健脾益气法，对照组为常规西药或其他中成药治疗；⑤研究结果以临床疗效、Hp试验结果、胃镜表现、复发率、不良反应等方面综合评价。1.3.2 排除标准 ①同时服用其他治疗药物等或存在对治疗结果有影响的其他因素；②合并有其他疾病；③已完成但尚无结果的试验；④可能因病情恶化或死亡不能完成治疗的危重病例。

1.4 文献摘录及质量评价方法

1.4.1 文献摘录 摘录研究基本信息，包括发表年份、作者、样本量；研究特点，如试验设计类型、观察对象、干预措施、疗程、观察指标及结果；其他因素：文献作者对影响因素的分析及处理。

1.4.2 质量评价方法 采用Cochrane中心的文献质量评价Jadad评分标准对纳入文献的随机方法、分配隐藏、盲法、失访或退出的数目及理由描述情况4部分内容进行评分。资料信息摘录及评分均由3人共同协商完成，意见分歧时，联系文献作者获取相关资料，查阅资料获取证据支持。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件包进行分析。当试验结果出现显著差异时（P≤0.10，I2≥50%），使用随机效应模式进行系统评价；反之（P＞0.10，I2＜50%）采用固定效应模式进行系统分析和疗效评价。对于计数资料，使用Mantel-Hazelhen法的比值比（odds ratio，OR）进行统计学分析。

2 结 果

2.1 检索结果

共检索出所有关于运用健脾益气法治疗CAG的中文文献138篇，对检出的文献通过NoteExpress2软件进行文献归类、整理、去重；阅读文献的题目、摘要，排除明显不符合纳入标准的文献（排除96篇，包括临床经验与案例、非对照试验、动物实验、系统综述等）；阅读全文，根据纳入、排除标准复核纳入文献，并排除重复发表文献，包括在不同的期刊或会议论文中发表同一篇文献或重复运用同一篇文献的主要数据（排除30篇，包括数据不完善、重复发表等）。最终纳入12篇中文文献，共1 042例CAG患者。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

如表1所示，本文共纳入12篇文献进行分析。各试验设计的干预措施均为试验组以香砂六君子汤加减为主，对照组以西药或西药+中成药为主。各纳入研究质量均偏低，仅有1项试验提及失访及失访人数，但未提及失访原因［2］；1项试验提及采用随机双盲法［4］，但未描述具体方法；1项描述为按就诊时顺序随机分组［10］，1项提及按照随机原则分组［7］，其余文献均未描述具体随机方法。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 临床总有效率 纳入的12个研究均有报道总有效率，各研究间无统计学异质性［P=0.99（＞0.10），I2=0%］，采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示两组比较差异有统计学意义（P＜0.000 01），临床总有效率合并量 OR=3.91 及 95%CI（2.77，5.50），表明运用健脾益气法治疗慢性萎缩性胃炎临床总有效率优于对照组治疗（见图1）。

“漏斗图”及偏倚分析：分别以 SE［log（OR）］、OR为纵横坐标，绘制“漏斗图”（见图2）。如图显示圆点相对较为集中，左右对称性差，纳入研究存在一定的发表偏倚。

2.3.2 Hp 转阴率分析 共有 7 项研究［2，4，5，8，9，11，13］对Hp转阴率进行了报道，其中周语平等［8］研究报道了两组患者Hp阳性率的比较，结果显示观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但无法进行同类数据比较，故无法与其他6项研究［2，4，5，9，11，13］一起进行 Meta 分析。异质性检验［P=0.37（＞0.10），I2=8%］，提示各项研究结果间异质性好，故可采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示P＜0.000 01，同时Hp转阴率OR=3.62 及 95%CI（2.14，6.13），提示运用健脾益气法对于CAG患者的Hp转阴率优于对照组。结果见图3。

表1 所纳文献的基本特征及质量评分

图1 临床总疗效的Meta分析

图2 临床疗效的漏斗图

图3 Hp转阴率的Meta分析

图4 胃镜下胃黏膜恢复情况的Meta分析

2.3.3 胃镜下胃黏膜恢复情况分析 共有6项研究［3-7，12］对胃镜下胃黏膜的改善情况进行了报道，其中 2 项研究［3，12］分别从胃镜下黏膜萎缩、肠上皮化生、异常增生等3个方面详细地报道了治疗前后胃黏膜异常程度的变化情况，但无法进行同类数据比较；1项研究［4］报道了两组治疗前后胃镜下胃黏膜病理评分、积分情况，但同样无法进行同类数据比较，因此不能与其他3项研究［5-7］一起进行Meta分析及绘制“森林图”（见图4、5）。异质性检验［P=0.48（＞0.10），I2=0%］，提示各项研究结果间异质性好，故可采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示P＜0.000 01，提示运用健脾益气法与对照组治疗比较差异具有统计学意义。胃镜下胃黏膜改善情况合并量OR=3.73及95%CI（2.11，6.58），说明健脾益气法与对照组比较在治疗CAG时对胃黏膜的保护具有优势。

2.3.4 近期随访未复发率的分析 共有4项研究［2，9，10，13］对近期 6 个月左右随访情况进行了报道，各研究间异质性检验［P=0.99（＞0.10），I2=0%］，提示各研究结果间异质性好，可采用固定效应模型分析，具体Meta分析及绘制“森林图”见图6、7。Meta分析结果显示P=0.000 01，提示运用健脾益气法与对照组治疗比较差异具有统计学意义。近期随访未复发率合并量OR=3.82及95%CI（1.66，4.82），说明健脾益气法与对照组比较在降低CAG近期6个月复发率方面具有优势。

图7 近期随访未复发率情况的漏斗图

2.3.5 不良反应 共有 8 项研究［2-4，8-11，13］对近期不良反应情况进行了报道，有 3 项研究［2，9-10］未出现不良反应；1项研究［11］报道了不良反应的症状及具体例数，但未明确指出具体属于哪组，因此无法与其他 7 项研究［2-4，8-10，13］一起进行 Meta 分析。各研究间异质性检验示［P=0.59（＞0.10），I2=0%］，提示各研究结果间异质性好，可采用固定效应模型分析，具体Meta分析见图8。Meta分析结果显示P=0.006（<0.05），提示运用健脾益气法与对照组治疗比较差异有统计学意义。近期不良反应合并量OR=5.25及95%CI（1.62，17.05），说明健脾益气法与对照组比较在治疗CAG时对减少不良反应具有优势。

3 讨 论

慢性萎缩性胃炎属中医胃痛、痞满、反酸、嘈杂等范畴，中医药治疗CAG重视整体观念，辨证论治。本次系统评价提示，运用中医药健脾益气法在提高CAG临床疗效、促进胃黏膜的恢复及Hp转阴等方面具有明显优势，并且具有复发率低、安全性高等特点。

图6 近期随访未复发率情况的Meta分析

图8 近期随访不良反应情况的Meta分析

本次研究分析的局限性：所纳入的12个RCT研究中，首先疾病分型上存在差异，治疗疗程及病程长短不一，各项研究未处于同一基线上，对评价结果会产生一定影响。其次从研究方法学质量上来看，各纳入研究质量均偏低，Jadad评分均在2～3分之间，主要缺陷包括：研究对实施随机分组的具体方法未详细描述，1项试验提及采用随机双盲法［4］、1 项描述为按就诊时顺序随机［10］、1 项提及按照随机原则分组［7］，但都未具体描述方法；缺乏对失访人数及失访原因详细描述，仅有1项试验提及失访及失访人数，但未提及失访原因［2］；缺乏正确的盲法及分配隐藏等。并且纳入文献样本量小，试验设计不够严谨规范，因此无法确定真实的试验中选择性偏倚和信息偏倚的情况。其他暂不可控制的因素：本文主要通过纳入及排除标准的设定来控制其他混杂因素，由于对于生物及自然认识上的局限性等因素，可能存在着一些潜在混杂因素对分析的结果产生影响。

近年来随着越来越多的人对中医药事业的重视，国内外开展中医药治疗的临床试验逐年增加，但试验研究方法学质量普遍偏低。这就需要我们在以后的临床研究中开展大样本的流行病学调查，尽可能做到：①采用真正充分的随机分组法，并能具体清楚地描述实施的过程；②切实做好分配隐藏，尽量使用盲法评价疗效，以提高研究的质量和研究结果的精确性，减少选择性偏倚的发生；③在疗效评价上尽量对多结果分开测量，重视客观性结果的测量及真实准确描述，避免使用自拟疗效评价标准、评分指标；④规范化详细报告失访病例及不良反应的监测情况。

本研究旨在从目前临床研究中提取有效数据，进行相关性的系统评价，评估健脾益气法治疗CAG的临床疗效，为中医药治疗本病提供客观参考依据。但由于多数研究方法学质量偏低，客观研究指标不足，对研究分析的结果目前尚不能肯定。望以后学者能开展更大规模、更加规范、更高质量的RCT试验研究。