主动呼吸功能训练在肋骨骨折康复中的临床应用

肋骨骨折是最常见的胸部损伤。肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。肋骨骨折会对患者的胸部造成一定的压迫，影响其呼吸功能[1]，易致肺不张和肺部感染。多根肋骨骨折时，骨折断端可损伤胸膜、肺、肋间动脉或胸廓内动脉，血液、气体流入胸腔而造成血胸、气胸或血气胸[2]。呼吸功能训炼对术后肺功能恢复起着至关重要的作用[3]，以减轻或缓解呼吸肌功能失调，因此早期的主动呼吸功能锻炼尤为重要。我科在肋骨骨折患者入院后对患者肺功能状况及全身情况进行整体评估，综合性护理干预，促进患者主动呼吸功能训练，以减少肋骨骨折患者并发症的发生。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1—10月我科收治的肋骨骨折患者58例，其中男性36例，女性22例，年龄14～82岁，平均年龄（50.98±12.15）岁，受伤后就诊时间为0.5～72 h，平均（11.2±2.5）h，随机分为两组，对照组28例，男18例，女10例，平均年龄（49.91±10.23）岁，受伤后就诊时间（10.9±2.6）h，手术13例；观察组30例，男18例，女12例，平均年龄（51.55±10.31）岁，受伤后就诊时间（11.5±2.4）h，手术15例，两组患者年龄、性别、就诊时间比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

纳入标准：无多发基础疾病、均为外伤患者、合并有血、气胸者；排除标准：受伤时间在3天以上、全身多种基础疾病、病理性骨折（含肿瘤患者）、长期吸烟史。该研究所有患者经医院伦理委员会审核批准，患者及直系亲属均知情并自愿参与，主动积极配合。

1.2 方法

1.2.1 对照组（1）入院后遵医嘱予以半卧位，吸氧，胸部肋骨带外固定，疼痛时止痛，指导患者行有效咳嗽、吹气球和腹式呼吸练习，行胸腔闭式引流患者作好闭式引流管的护理、雾化及用药的观察与护理。（2）入院后即对患者病情进行整体评估：认知能力、疼痛评分、既往健康状况、用药史、家庭和社会支持状况、肋骨骨折的分型、血、气胸的程度。（3）根据病情评估结果，由责任组长和责任护士共同拟定护理计划，取得患者陪护和社会家庭的支持。

1.2.2 观察组 在以上常规护理的基础上，进行以下综合性护理干预。（1）心理护理：患者因为疼痛并且担心骨折移位造成二次损伤，不愿活动及咳嗽，告知如何正确移动体位和咳嗽的方法，请在院处于恢复期的患者给予示范，消除顾虑，建立主动呼吸功能训练的信心。（2）健康教育：反复告知主动呼吸功能训练有助于促进肺张力的恢复及痰液的排除，能有效的预防肺部感染，降低住院费用，利于早日康复。（3）体位与活动：入院后，在病情许可的情况下，尽早下床活动。早期因为心理因素，患者不愿下床；陪护也因为对病情的不了解、担心加重患者病情而杜绝患者下床。①未手术患者：入院后第1天：肋骨带有效固定后，扶助患者并双手前后或者左右对称固定胸廓，先自床上慢慢坐起，待呼吸平稳及全身适应后再床边坐位，双足着地，待机体适应后扶住患者床边挪动或小步慢行，可每3～4 h一次，每次5～10 min；第2天及以后，逐步增加活动量；②行开胸肋骨骨折内固定的手术患者：麻醉清醒后，上肢功能锻炼：按照循序渐进式上肢功能锻炼方法[4]，包括清醒后伸屈手指、等长肌肉锻炼、手臂上举运动、术后次日行上肢方位运动；下肢功能锻炼：手术清醒后进行床上上下肢伸屈功能锻炼及床上踩单车锻炼。手术次日，固定好胸管，在护士指导和协助下，序贯性床边活动，原地踏步及小步行走。以上锻炼均根据患者的耐受情况5～7次/d，10～15 min/次，渐次增加活动量。（4）饮食指导：日饮水量大于2000 ml，可有效稀释痰液；进清淡易消化丰富蛋白饮食，少食多餐，充足的营养利于病情恢复，增加机体的耐受力。（5）严禁主被动吸烟：烟草中的尼古丁、焦油、亚硝酸、一氧化碳、放射性生物质等有害物质易导致肺部炎症并直接损害肺脏[5]，加重肺部感染和肺不张。（6）主动有效止痛：因受伤初期骨折断端相对固定且患者活动较少，疼痛不明显，入院第1～2天，运用数字疼痛评分法（NRS评分表）每4 h对患者进行一次评分，第3天及以后每2 h对患者进行一次评分，达到3～4分即主动运用止痛药，而不是等患者疼痛难忍时才给予止痛，提前有效止痛能降低患者后期的疼痛阈值，为主动呼吸功能训练提供机会，也能促进患者住院舒适度。（7）主动呼吸功能训练：①有效咳嗽：经过心理干预有主动止痛，患者基本无痛或疼痛很轻，也认识到咳嗽排痰的重要性，愿意自主咳嗽：深呼吸5～6次后深吸气，屏气3～5秒，再缩唇缓慢呼气，再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾后即进行2～3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌。②缩唇呼气法：以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每日练习7～10次，每次15～30 min[6]。③腹式呼吸：有意识的呼吸训练，这是肋骨骨折患者呼吸功能训练的重要部分，通过最大幅度吸气使横膈收缩下沉，腹部隆起，胸腔负压增大，进入肺泡的气体增多，呼气时，膈肌松驰，腹部凹陷，肺弹性回位的力增大，促进肺泡的气体排出，从而达到锻炼膈肌：平卧位，患者两膝半屈，放松腹肌，双手放于前胸及上腹部，缓慢用鼻吸气，达到最大限度后，保持膈肌放松，放置于上腹部的手随之抬高，放置于胸部的手保持不动，呼吸频率保持在5次/min，20 min/次，3次/d[7]。

1.3 观察指标

（1）SpO2监测 将每天06:00及18:00的SpO2进行比较；（2）在院期间所用止痛药的频次；（3）胸管引流时间、总住院时间；（4）住院第3～7天的CT检查结果；（5）出院后1周随访结果。

1.4 数据处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理，符合正态分布的计量料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均在入院后即实行24 h SpO2监测并记录；在院期间使用止痛药频次、胸管引流时间、住院时间对比，见表1。两组患者治疗后肺不张、肺部感染发生情况对照，见表2。

经过综合性护理干预的患者血氧饱和度明显高于对照组，t=4.14，P＜0.01，差异有统计学意义，胸管引流时间、止痛药使用频次、住院时间明显短于对照组，t=2.27、6.49、5.26，P＜0.01差异有统计学意义；观察组肺不张及肺部感染生率明显低于对照组的64.3%（18/28）及42.9%（12/28），χ2=18.48、10.36，P＜0.01，差异有统计学意义。

表1 综合性护理干预后肋骨骨折患者血氧饱和度、胸管引流时间、止痛药使用频次、住院时间对照（±s）

表1 综合性护理干预后肋骨骨折患者血氧饱和度、胸管引流时间、止痛药使用频次、住院时间对照（±s）

组别 例数 血氧饱和度（%） 胸管引流时间（d） 止痛药使用（次） 住院时间（d）对照组 2895.30±1.584.98±2.116.17±2.1210.43±2.76观察组 3097.10±1.723.72±1.283.16±1.357.01±2.17 t值 - 4.142.276.495.26 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 结论

肋骨骨折是胸外科常见的急危重症，骨折后胸腔稳定性改变，胸壁浮动，易形成连枷胸、反常呼吸，另外骨折断端刺伤胸部血管、神经与肺组织会引起血气胸等并发症，重者危及生命；而肋骨骨折治疗后最重要的就是呼吸功能的训练，该研究对肋骨骨折患者自入院即采用综合性干预措施，提高患者对疾病的认知，让患者从心理上建立自主康复的信心，建立主动呼吸功能训练的意识，掌握主动呼吸功能训练的知识，促进患者自主、主动进行呼吸功能训练。相关研究表明[8]，术后依从性差、未得到康复护理的患者易出现感染、骨端愈合不良、肺炎等术后并发症。心理干预根据患者心理变化情况进行有针对性的疏导，可有效缓解患者负性心理，减少患者对手术的恐惧感[9]。呼吸训练的理论基础是肺循环有巨大的代偿腔引流量，通过规范的指导训练，促进患者术后肺功能恢复，并能够预防术后并发症的发生[1，10]。术后肺康复功能锻可促进术侧肺泡的复张，通过增加胸腔的压力促进胸腔的引流，有效降低胸部手术后肺不张的发生率[11]；通过加强有效咳嗽训练，能够促进患者余肺的扩张，进而缩短拔管时间，加速患者的康复[12-14]。

综上所述，对肋骨骨折患者及早综合性干预，以促使患者主动呼吸功能训练，尤其是在基层医院设备不充分的情况下，不需用复杂的设备和高昂的器械，操作简便宜行，既减轻患者的经济负担，又能节约社会资源。

表2 两组患者治疗后肺不张、肺部感染发生情况对照[n（%）]