实时剪切波弹性成像诊断女性膀胱颈梗阻

钱铭钦，苏 畅，赵 霞，王雪松

(辽宁省人民医院超声诊断科，辽宁 沈阳 110016)

女性膀胱颈梗阻(female bladder neck obstruction, FBNO)是中老年女性排尿障碍的主要原因之一，在女性排尿障碍性疾病中约占2%～8%[1]。目前以膀胱镜检查发现改变、最大尿流率(maximum urine flow rate， Qmax)持续≤15 ml /s和膀胱逼尿肌压≥20 cmH2O作为临床诊断FBNO的标准[2-4]。随着超声弹性成像技术的发展，实时剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)技术在临床得到广泛应用，通过测量组织密度获得杨氏系数或组织弹性,可对软组织的弹性进行实时定量分析，因无需对组织加压，使评价位置深在的膀胱颈及近端尿道等组织的弹性成为可能[5]。本研究采用SWE定量测量FBNO患者膀胱颈杨氏模量值，初步探讨该技术在FBNO诊断中的应用价值。

表1 FBNO组与对照组间膀胱颈前唇、后唇厚度及杨氏模量值比较(±s)

表1 FBNO组与对照组间膀胱颈前唇、后唇厚度及杨氏模量值比较(±s)

组别前唇厚度(cm)后唇厚度(cm)Emean(kPa)Emax(kPa)FBNO组(n=27)0.64±0.080.68±0.0927.20±8.6351.20±12.31对照组(n=24)0.45±0.070.51±0.0715.30±3.6229.20±8.73t值8.4207.2316.0047.407P值<0.001<0.001<0.001<0.001

图1 二维超声表现 A.对照组受试者，61岁，膀胱颈表面光滑，无隆起，回声清晰，尿道内口“V”形沟清晰，膀胱颈前唇、后唇厚度分别为0.29 cm和0.31 cm； B.FBNO患者，59岁，膀胱颈前唇及后唇均增厚，厚度分别为0.81 cm和0.83 cm，尿道内口黏膜表面欠光滑

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年9月—2017年9月在我院诊断为FBNO的27例患者(FBNO组)，年龄30～77岁，平均(55.3±11.1)岁；均有尿频、尿急、进行性排尿困难、尿流缓慢变细等症状。27例中，21例接受膀胱镜检查，膀胱镜插入有阻力感，镜下示膀胱颈苍白，唇部隆起或可见环状狭窄，黏膜有不同程度的小梁或憩室；24例接受尿路检查，尿频曲线较低；Qmax为6.13～13.82 ml/s，平均尿流率(8.53±1.21)ml/s；逼尿肌最大压力53～92 cmH2O，平均(68±2)cmH2O。27例均接受超声检查，残余尿量均>50 ml，二维超声示膀胱颈增大，均符合FBNO的临床诊断标准。另选取同期24名正常志愿者作为对照组，年龄29～92岁，平均(47.1±16.2)岁。2组间年龄差异无统计学意义 (t=1.975，P>0.05)。

1.2仪器与方法 采用Supersonic Imagine AixPlore全数字化彩色多普勒超声波诊断仪，凸阵探头，频率1～6 MHz，探查深度5 cm，机械指数1.0，时间增益补偿等仪器条件在检查过程中均保持不变。

检查前嘱受检者排便，并适度充盈膀胱。嘱受检者取截石位，屈髋，轻度外展。二维超声检查：将凸阵探头顶部置于会阴部耻骨联合下缘处，耻骨联合中轴线与垂直线的夹角呈45°，适当施压以不引起受检者明显不适为宜，清晰显示耻骨联合及其下缘，获得盆底正中矢状切面图像；然后取尿道最长纵切面，于距尿道内口5～10 mm(尿道上段)处分别测量膀胱颈前唇及后唇厚度。SWE检查：显示盆底正中矢状切面后启动SWE，嘱受检者吸气后屏气，选取距尿道内口5～10 mm处尿道上段为ROI，静置 3～5 s，待ROI充满均匀一致的蓝色后定帧，储存图像，测量膀胱颈杨氏模量最大值(Emax)、平均值(Emean)和标准差，单位为kPa，测量5次，取平均值。测量时依据弹性图像区域显示效果调节弹性量程，当蓝色显示较淡时，需调小量程；当图像偏红色时需调大量程。如取样框充填不满意，则改变探头角度、增加压力或多次测量。

1.3统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

二维超声显示对照组膀胱颈表面光滑，无隆起，回声清晰，可清晰明显尿道内口“V”形沟(图1A)，FBNO组膀胱颈前和/或后唇增厚，呈唇样突入膀胱(图1B)。FBNO组膀胱颈前唇、后唇厚度均大于对照组(P均<0.001，表1)。

SWE显示对照组ROI内呈均匀蓝色(图2A)，FBNO组ROI内呈红黄相间(图2B)。FBNO组患者膀胱颈Emean、Emax均高于对照组(P均<0.001，表1)。

3 讨论

FBNO是一种女性排尿障碍性疾病，临床主要表现为尿频、尿急、进行性排尿困难等，按病因可分为先天性和后天性。先天性膀胱颈梗阻较少见，主要为胚胎时期膀胱间叶组织发育障碍导致尿道括约肌增生肥厚引起梗阻，或因神经支配失调，产生功能性膀胱颈梗阻。后天性膀胱颈梗阻多见于中老年期女性，因激素平衡失调而致类似于男性前列腺增生的症状和后果，也可因膀胱颈部长期慢性炎症，黏膜充血水肿增厚，妨碍逼尿肌收缩时膀胱颈部开放，或引起膀胱颈部黏膜下层及膀胱颈部肌肉层的纤维弹性组织增生挛缩[6]。中老年女性体内的雌激素活性降低或消失，可引发老年性阴道炎，严重者因继发尿道膀胱炎症而加重膀胱颈梗阻[7]。

图2 SWE表现 A.对照组受试者，61岁，膀胱颈弹性图呈均匀蓝色，Emean为11.9 kPa、Emax为23 kPa； B.FBNO患者，59岁，膀胱颈弹性图呈红黄相间，Emean为45.3 kPa、Emax为58 kPa

图3 盆底正中矢状面示意图 图4 盆底正中矢状面超声示意图

正常女性膀胱颈是指尿道内口及向尿道内延伸 1～2 cm长的管状结构[8]。目前诊断FBNO的主要方法为膀胱镜检查、排泄性尿路造影以及超声检查。膀胱镜下FBNO可表现为膀胱颈部黏膜充血水肿、膀胱颈后唇不同程度隆起或呈“堤坝样”改变，诊断特异性强；但膀胱镜检查有一定损伤性，易受尿道狭窄、梗阻、自身盲区等因素限制，且无法定量膀胱颈厚度，患者接受度相对较低。排泄性尿路造影可直观显示梗阻部位和患者肾功能情况，但有辐射性，且部分患者因对比剂过敏而不能耐受检查。超声能清晰显示尿道内口、尿道内部回声、膀胱内壁、有无结石息肉等情况，并可测量膀胱颈厚度、逼尿肌厚度，具有无辐射、定位准确、解剖结构显示清晰、操作简便等优点，可用于普查和随访，已成为临床诊断FBNO的主要手段[9]。关于盆底疾病的超声研究目前多以耻骨联合下缘为参照点，耻骨联合中轴线与垂直线的夹角为45°，以获得盆底正中矢状面，此时可观察耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、远端直肠及近端肛管等解剖结构[9-10](图3、4)，本研究亦选择此切面。

本组受检者在膀胱适度充盈条件下接受经会阴二维超声检查，FBNO组膀胱颈前唇、后唇厚度分别为(0.64±0.08)cm、(0.68±0.09)cm，与谭决[11]测值结果一致。陈湘丽等[12]报道，FBNO患者尿道内口黏膜表面不光滑，部分呈小漏斗状，可伴有膀胱三角区壁不同程度增厚或膀胱内小梁小房形成，膀胱憩室或小结石等，本研究结果与之相符。部分受检者二维超声显示尿道中间区域为无回声，考虑可能因尿道方向与声束方向平行，导致各向异性伪差；嘱受检者进行Valsalva动作后，二维超声声像图即可清晰显示尿道中间区域结构[13]。

研究[14]报道，组织发生病理改变时会引起其弹性顺应性变化，测量这种变化有助于诊断疾病。实时SWE技术克服了早期弹性成像技术主观性较强、可重复性较差的缺点，利用超高速成像系统，采用声波辐射脉冲控制技术，在组织不同深度连续聚焦，可在获得剪切波超高时间分辨力的弹性图像的同时测量组织密度，获得弹性模量值[15]。弹性模量值越大，组织的硬度就越大；弹性成像图上较软的组织显示为蓝色，较硬的组织显示为红色。本研究结果显示，FBNO组膀胱颈Emean、Emax均高于对照组，提示FBNO患者膀胱颈硬度增加，从而间接证明了膀胱颈梗阻患者膀胱颈肌层的纤维弹性组织增生挛缩、硬度增加，有助于临床诊断及鉴别诊断。

本研究的局限性：①样本量较小，有待于大样本进一步检验；②未排除受检者自身因素，如呼吸、体位和操作者手法等对SWE测量膀胱颈硬度的影响；③由于尿道组织的不均匀回声及操作者的熟练程度不同导致取样框有时无法完全充填为均匀一致的蓝色。

综上所述，实时SWE能够定量反映膀胱颈的硬度，通过定量测量组织的密度获得杨氏模量值，从而判断患者是否因膀胱颈肌层组织增生、硬度增加导致膀胱颈梗阻，对探究FBNO病因有重要意义。