超声心动图预测膜部瘤型室间隔缺损自然闭合

张昕彤，李欣洋，任卫东，宋 光，王 南，崔 莉

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

图1 患儿男，28个月，AMVSD 二维声像图示大动脉短轴切面测量基底宽度为0.555 cm，膨出高度为0.455 cm； B.CDFI示大动脉短轴切面测量破口宽度为0.207 cm

室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)是最常见的先天性心脏病之一，占全部心内异常的40%[1]。新生儿VSD发生率约为5%[1]，部分VSD有自然闭合倾向，可能与性别、年龄、缺损大小及类型有关[2]。VSD可分为膜周型、单纯膜部型、隔瓣下型、嵴下型、嵴内型、干下型和肌部型[3]，其中膜周型占所有VSD的80%，自然闭合率为5%～33%[4-5]。在患儿生长过程中，约48%的膜周型VSD可形成膜部瘤，称为膜部瘤型室间隔缺损(aneurysm of membranous VSD, AMVSD)，其VSD自然闭合率增加至75%[6]，故临床对AMVSD患儿可长期保守治疗及观察随访。超声是筛查VSD的主要手段之一，同时还可评估预后[7]，但关于超声评估AMVSD预后的研究尚属少见。本研究基于临床及超声心动图指标，建立Logistic回归模型，筛选可准确预测AMVSD自然闭合的指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年1月—2015年12月超声诊断为AMVSD的患儿70例，4例由于接受手术治疗而排除，最终纳入患儿66例，其中男32例，女34例，年龄1～12个月，平均(6.3±3.7)个月。对所有患儿每年行1次超声心动图检查，直至VSD闭合或患儿年满6岁[4]，根据VSD是否自然闭合将患儿分为自然闭合组与未闭合组。本研究经我院伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2仪器与方法 采用Philips iE33彩色多普勒诊断仪，S5-1探头(频率1.0～5.0 MHz)或S12-4探头(频率4.0～12.0 MHz)。对于不能配合的患儿，予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg体质量镇静。使患儿左侧卧，经胸于大动脉短轴切面测量间隔膜部瘤的基底宽度(图1A)、膨出高度(图1A)及破口宽度(图1B)，记录破口数量，计算基底宽度/膨出高度比值、破口宽度/基底宽度比值及多破口占比(有2个及以上破口即多破口者占各组有破口数的比例)。记录患儿身高及体质量，计算患儿体表面积(体表面积=0.006 1×身高+0.0128×体质量-0.152 9)，以体表面积校正肿瘤基底宽度(基底宽度/体表面积)、膨出高度(膨出高度/体表面积)和破口宽度(破口宽度/体表面积)。

1.3统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，对数据进行正态分析(Kolmogorov-Smirnov检验)和方差齐性(Levene检验)分析。计量资料以±s表示，计数资料以百分数表示；采用χ2检验比较2组间性别及多破口占比差异，以两样本t检验比较2组其余各参数的差异。选择差异有统计学意义的指标为自变量，其中基底宽度、膨出高度及破口宽度选择经体表面积校正后差异有统计学意义的指标，以最终是否自然闭合作为因变量，建立Logistic回归模型，以其产生的Logit(P)预测AMVSD结局，回归值P>0.5为AMVSD自然闭合，回归值P≤0.5为AMVSD无法自然闭合；建立Logit(P)的ROC曲线，计算AUC，评价回归模型的拟合效果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

自然闭合组38例，男16例，女22例；随访时间为6～64个月，平均(22.87±15.32)个月，超声诊断AMVSD自然闭合时患儿月龄为7～70个月，平均(28.26±16.12)个月。未闭合组28例，男16例，女12例，随访时间为20～63个月，平均(39.43±12.02)个月；超声诊断未闭合时患儿月龄为72个月。2组间患儿年龄、性别差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)，未闭合组患儿体表面积及大于自然闭合组(P<0.001，表1)。

2.1超声心动图指标 2组间基底宽度、膨出高度和破口宽度差异均有统计学意义(P均<0.05)。经体表面积校正后，破口宽度/体表面积比值差异有统计学意义(P=0.04)，而基底宽度/体表面积比值和膨出高度/体表面积比值差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)；2组间基底宽度/膨出高度比值、破口宽度/基底宽度比值和多破口占比差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 2组AMVSD患儿临床资料及超声心动图指标比较

2.2Logistic回归分析 以最终是否自然闭合作为因变量(自然闭合为0，未闭合为1)，以有统计学意义的指标“体表面积(X1)”和“破口宽度/体表面积(X2)”为自变量，建立回归方程：Logit(P)=-10.986+21.484X1+0.278X2(χ2=19.67，P<0.001)；回归模型预测AMVSD自然闭合的准确率为74.24%(49/66)。建立Logit(P)的ROC曲线(图2)，ROC曲线的AUC为0.801±0.054(P<0.001)，模型拟合效果良好。

图2 Logistic回归模型产生的Logit(P)预测AMVSD自然闭合的ROC曲线

3 讨论

除主动脉瓣二叶瓣畸形外，单纯VSD是新生儿中最常见的先天性心脏异常之一[8]。对于单纯VSD的治疗方案目前尚无统一标准。欧洲心脏病学会指南[8]指出，对于小型VSD(缺损面积指数<0.5 cm2/m2，缺损大小<主动脉根部宽度的1/3)且无左心室负荷过重或肺动脉高压患儿，可不必行手术治疗。一旦形成AMVSD，可视为小型VSD自然闭合的前兆[2]。然而并非所有AMVSD最终均可自然闭合，AMVSD患儿在生长发育过程中可能合并各类并发症，如感染性心内膜炎及左心室负荷过重等，此时需进行临床干预。如首次超声心动图检查可较为精准地判断AMVSD结局(自然闭合与否)，有助于指导临床诊疗计划。

影响VSD自然闭合的因素包括性别、年龄、缺损类型及缺损大小[9]。既往研究[10]指出，自然闭合的VSD患儿中女性居多。本研究中2组性别组成差异无统计学意义，与上述研究结果相反，而与Miyake等[11]研究结果相似。VSD患儿自然闭合多发生于1岁以内，随着年龄增长，VSD自然闭合率逐渐下降，6岁后自然闭合较少见[2，4]，故本研究将随访终点设置为6岁。与其他类型VSD相比，肌部型VSD自然闭合率最高(75%～84%)[6,11]，而膜周型VSD自然闭合率相对较低，可能与三尖瓣组织和脱垂的主动脉瓣瓣叶覆盖、三尖瓣瓣叶粘连、室间隔膜部瘤形成以及基质金属蛋白酶-9对结缔组织重构的影响有关[2]。VSD缺损大小是影响VSD自然闭合的关键因素之一[7,12-13]。孙晶等[7]发现，年龄小于4岁的VSD患儿中，自然闭合者与未闭合者的VSD缺损直径差异有统计学意义。

本研究中，2组基底宽度、膨出高度和破口宽度差异有统计学意义(P均<0.05)，而经体表面积矫正后仅破口宽度(即破口宽度/体表面积)差异有统计学意义(P=0.04)。儿童身高、体质量个体差异较大，以个体单纯测量指标进行预测缺乏普遍性，故本研究采用经体表面积校正后的指标预测AMVSD自然闭合情况。本研究中，破口宽度/体表面积以及患儿体表面积是预测AMVSD自然闭合的影响因素，提示患儿体表面积越大、单位面积的AMVSD破口宽度越宽，AMVSD越难以自然闭合，与既往研究[7,12-13]结果类似。体表面积影响AMVSD自然闭合的原因目前尚不清楚，有待进一步研究。

本研究采用Logistic回归分析，以ROC曲线的AUC评估拟合效果，筛选可准确预测AMVSD自然闭合的指标，结果显示，以患儿体表面积及AMVSD破口宽度/体表面积带入模型预测AMVSD自然闭合的准确率为74.24%(49/66)，且AUC为0.801±0.054(P<0.001)，提示模型拟合效果良好，通过首诊数值及指标即可预测AMVSD自然闭合的可能性，有助于临床制定治疗方案。

本研究的局限性：①样本量较小，结果可能存在偏倚；②仅纳入年龄≤6岁的患儿，对于年龄>6岁的患儿需进一步观察；③纳入患儿均未合并左心室负荷过重或肺动脉高压，故未能观察左心室负荷过重或肺动脉高压对AMVSD自然闭合的影响。