超声引导下穿刺置管治疗心包积液的体会

刘 莉 欧红萍

襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院）超声医学科，湖北襄阳 441201

心包积液可由外伤、感染、肿瘤、自身免疫等多种原因引发，心包腔内压力增高可造成心脏舒张、收缩功能受限，进而引发血流动力学改变，而大量积液可造成急性心包填塞，危及患者生命安全[1]。心包穿刺抽液不仅能够明确积液性质，指导病因判断，还可有效缓解心包填塞症状，但常规心包穿刺的难度和危险性均较高，如果患者体质较差，操作的流畅性、安全性均受到明显影响[2]。超声引导下心包穿刺能够实现预先定位、明确进针深度，有着较高的穿刺成功率。我院将超声引导技术用于心包积液的穿刺置管治疗，取得了满意的效果，现将治疗体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 超声引导穿刺

2015年3月—2018年3月，共有84例心包积液患者于我院接受超声引导下穿刺置管治疗且临床资料保存完整，患者临床症状以胸闷、胸痛、气促、恶心、呕吐为主，体检可见低血压、心动过速，部分合并颈静脉怒张。

使用CARIS彩色多普勒超声诊断仪（意大利ESAOTE公司，探头频率2.5～3.5 MHz），行术前检查及穿刺。穿刺前完善血常规、出凝血时间、肝肾功能及心电图检查，患者取半卧位，使用超声观察其心包积液量及分布范围，选取液平段最大、距体表最近点为穿刺点，确定最佳进针部位、方向及进针深度，一般取心尖区或剑突左缘与肋缘相交处为穿刺点[3]。以龙胆紫标记穿刺点，常规消毒铺巾，使用3～5 mL 1%利多卡因局部浸润麻醉，选用18 G中心静脉穿刺针，针尖指向超声预定方向缓慢进针，过程中保持负压，见液即停，送入导丝，取出穿刺针，使用扩张器将皮肤通道扩开。将7 F双腔静脉导管导入心包腔内，撤出导丝，复查超声明确导管位于心包腔内后，调整导管深度，使导管头端到达心包积液最低处，使用缝线、无菌输液贴固定导管，导管末端接三通，首先抽取50 mL心包积液并送实验室检查，而后接无菌引流袋，使用50 mL注射器通过三通实施生理盐水反复冲洗、注药等相关治疗。拔管指征[4]：超声检查未见心包积液，或心包积液明显减少；术前合并心包填塞者，临床症状消失。

1.2 分析方法

整理患者病历资料，分析其穿刺成功率、引流时间、引流量、并发症及治疗效果。治愈为临床症状消失，引流管无液体流出，复查超声未见心包积液；显效为临床症状消失，复查超声可见心包积液明显减少；无效为临床症状加重或复查超声可见心包积液增多[5]；总有效率=（治愈＋显效）/总例数×100%。

2 结果

84例心包积液患者超声引导下穿刺置管均一次成功，术中超声可清晰显示穿刺针穿入心包位置、导丝进入心包腔的行进方向及深度、导管在心包腔内的位置等，术中66例抽出血性液体，15例抽出淡黄色清亮液体，3例抽出黄色混浊液体。术后引流时间3～16 d，平均（5.82±1.13）d，引流量350～4600 mL，平均（1182.64±291.08）mL。术后病理检查示：肿瘤性心包积液36例，心脏术后心包积液30例，非特异性心包积液15例，结核性心包积液3例。

患者术后心功能明显好转，临床症状均明显改善，84例患者中，治愈63例，显效21例，总有效率为100.00%（84/84）。60例（71.43%）患者出现术中轻度疼痛，15例（17.86%）出现伤口渗血，9例（10.71%）发生引流管堵塞，未见猝死、心脏骤停、胸腔出血、感染等严重并发症发生。

3 讨论

心包积液病因包括感染性与非感染性两种[6]。心包积液的治疗需针对疾病原发的病因治疗，行心包穿刺抽取积液，仅可起到暂时缓解症状作用，且反复心包穿刺易造成脏器受损[7]。

超声心动图检测心包积液的检出限可低至20 mL[8]。采用超声半定量方法，结合左室后壁心包腔舒张期无回声区宽度、前壁无回声区宽度以及心脏摆动征，亦可判断心包积液严重程度，指导后续穿刺抽液检查的实施[9]。本研究84例心包积液患者接受超声引导下穿刺置管治疗，其穿刺置管一次成功率达到100%，术后总有效率亦为100%，显现出超声引导在穿刺、治疗中的积极作用。

超声引导下穿刺置管治疗心包积液的优势主要在于：1）超声能够清晰显示积液部位、范围、深度，为心包与周围组织毗邻关系的判断提供精确参考，从而指导穿刺点的准确选择，降低患者体位对穿刺置管操作带来的限制，同时能够避免周围重要脏器和血管受损[10-11]。2）穿刺过程中能够实时监测进针路径，清晰显示穿刺针针尖、金属导丝和引流管位置，为进针深度和方向的调整提供参考，有助于降低心肌损伤等严重并发症发生风险[12]。3）留置引流管持续引流，能够避免反复穿刺所致创伤及危险性[13]，对于减轻患者痛苦、经济负担也有着积极意义。4）根据患者临床症状和体征变化，临床医生可随时调整抽液次数、抽液量，在保证引流充分性的同时，为患者预后质量的改善奠定良好基础。5）对于病因不明的心包积液患者而言，术中抽液并送实验室检查，可指导积液性质、原因的准确判断，为临床病因治疗提供相关依据；同时，经引流管向心包腔内注射针对性药物治疗，也是保证治疗效果的关键所在[14-15]。

本组患者术中轻度疼痛发生率为71.43%，与过往报道结果一致[16]，超声引导下穿刺置管一般不会导致剧烈疼痛，导管头圆滑、导管柔软且富有弹性，轻度疼痛一般可耐受。引流管堵塞与心包积液所含物质有关，由于静脉导管侧面有孔，导管堵塞时仅需采用生理盐水冲洗即可解决。84例患者均未见胸腔出血、感染等严重并发症发生，说明该技术良好的安全性。

笔者对操作过程中的注意事项进行总结：1）完善术前检查与准备，特别需要注意凝血功能检查，全面掌握穿刺置管适应证、禁忌证，并详细告知患者介入治疗的获益与风险。2）穿刺部位一般选择积液较多的心包腔间隙，建议选择距体表较近且损伤较小的穿刺路径，怀疑化脓性心包炎、癌性心包炎者，更应谨慎选择穿刺点，以防胸腔污染。3）穿刺过程中嘱患者平静呼吸，严格避免咳嗽或深呼吸所致穿刺针偏离预设路径，防止影响穿刺效果甚至导致心肌损伤[17]；慢性心包炎患者肝脏常显著肿大，剑突下穿刺时应仔细观察超声图像，避免肝脏损伤。4）应保持缓慢进针，超声未见针尖时禁止进针，避免冠状动脉、心肌损伤。5）严格控制抽液速度，避免抽液速度过快所致回心血量大幅上升、急性心脏扩张乃至肺水肿[18]，对于大量心包积液患者而言，单次抽液量应控制在300～500 mL范围内。6）置管后将引流管与胸壁皮肤紧密固定，防止引流管脱落。7）术后嘱患者静卧24 h，密切监测生命体征变化，早期发现室颤、气胸、心肌损伤等并发症并予以积极处理。