手法复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效分析

杨先甲 汪亚玲 胡建斌

摘要 目的：探讨手法复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法：收治小儿肱骨髁上骨折患儿22例，采取手法复位经皮克氏针内固定术治疗。结果：手术时间短，出血量少，针眼无感染，22例骨折均达到骨性愈合，肘关节功能好。结论：手法复位经皮克氏针内固定具有微创损伤小，针眼感染风险极低，骨折愈合快，时关节功能恢复好，无肘内翻崎形，无尺挠神经损伤。

关键词 手法复位;经皮克氏针内固定;小儿肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右，多发年龄5～12岁[1]，大多为摔伤所致。随着交通事业的飞速发展，交通事故伤上升趋势明显。治疗方法很多，可行手法复位石膏托固定，切开复位克氏针内固定。治疗选择不当，会严重影响患儿的生长发育，出现肘内翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩。因而如何选择有效的治疗方法具有十分重要的临床意义。随着微创理念在骨科的广泛应用，手法复位经皮克氏针内固定术式受到骨科创伤医师的重视。选取2010年1月-2016年10月22例小儿肱骨髁上骨折患者，应用手法复位经皮克氏针内固定，取得了满意疗效，报告如下。

资料与方法

病例纳入标准：①骨折不稳定，闭合复位不能维持满意的复位;②手法复位失败，预估会产生畸形愈合或骨折难以愈合的;③针眼型开放伤口，污染轻的;④无血管神经损伤及其他合并伤;⑤术中手法复位失败改切开复位不纳入病例标准。

选取2010年1月-2016年10月收治的小儿肱骨髁上骨折患者22例，男18例，女4例;年龄5～11岁，平均7.5岁;其中右侧18例，左侧4例;摔伤18例，车祸致伤4例;伸展型4例，伸展尺偏型6例，伸展挠偏型8例，屈曲型2例;22例患者均获得随访，随访10～18个月，回顾分析手术时间、术中出血量、针眼感染情况、骨折愈合情况、手术并发症情况、尺挠神经损伤情况、异位骨化情况及肘关节功能。

手术方法：侧卧位，甲状腺及性腺部位盖铅衣保护，臂丛或气管插管麻醉，术野消毒铺巾，C臂透视下手法复位，患肢屈肘90°持续纵向牵引，骨折断端牵开后前臂旋后位维持，牵引下两侧挤压纠正尺挠偏，牵引下前后挤压纠正前后移位，屈曲肘关节透视复位满意后挠侧2根克氏针、尺侧1根克氏针固定，针尾露于皮肤外不影响肘关节伸屈，碘伏盐水、盐水冲洗后包扎。

围手术期及术后处理：入院后急诊完善相关术前检查，排除手术禁忌证后急诊手术，术前常规洗澡，备皮，术前30min应用抗生素，术后24h内追加1次，术后48h疼痛减轻后主动活动肩肘腕关节及前臂旋转，下床活动时托带悬吊，0.5月后去掉托带逐渐增加关节及前臂活动，3周后祛除拖带在康复师指导下功能锻炼。每月复查X线，4～6周根据骨折愈合情况拔出克氏针。

肘关节功能根据Flynn标准评定[2]：①优：肘关节屈伸功能丢失0～5°;②良：肘关节屈伸功能丢失6～10°;③可：肘关节屈伸功能丢失11～15°;④差：肘关节屈伸功能丢失>15°。

结果

手术时间：40～70min，平均50min;无明显失血，无针眼感染及骨髓炎发生，无医源性挠尺神经损伤，随访10～18个月，骨折愈合时间4～8周，平均6周。无异位骨化发生，无肘关节及前臂旋转功能障碍，无肘内翻畸形，无骨不连发生。本组病例评定全为优等次。

讨论

小儿肱骨髁上骨折治疗现状：小儿肱骨髁上骨折常见，治疗方法很多，可行手法复位石膏托固定、切开复位克氏针内固定。治疗选择不当，会严重影响患儿的生长发育，出现肘内翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩，而致二次矫形手术，手及肘关节功能丧失而致残。因而如何选择有效的治疗方法对患儿预后至关重要。手法复位石膏固定适合于无移位的骨折和手法复位成功的患儿，但可能出现石膏固定过程中复位丢失而中转手术;切开复位克氏针内固定能达到解剖复位，手术入路非常多，可选择前方、后方、外侧、内侧及内外联合人路，但无论哪种入路选择，都无法避免肌肉软组织粘连、可能出现挠尺神经医源性损伤、出现异位骨化;克氏针固定可选择单侧或者交叉克氏针固定，交叉克氏针固定更稳定，符合生物力学原理，有助于骨折的愈合[3]。随着微创理念在骨科的广泛应用，手法复位经皮克氏针内固定术式受到骨科创伤医师的重视。

手法复位经皮克氏针内固定术式优点：该手术方法不破坏骨折周围的血供，为骨折愈合提供了稳态的内环境;无切口尽量保证了皮肤外观，达到了美容效果，给患儿及家属带来了良好的心理效应;损伤小、感染率低、骨折愈合快，可进行早期功能锻炼，最大程度地避免了肘关节僵硬;11期外固定取出可在无麻醉状态下完成，无须住院，减小了手术风险，避免了麻醉风险，减少了患方的经济负担。

手术要点及体会：①术前保护好患儿甲状腺及性腺，尽量避免多次透视;②克氏针固定时尽量一次穿针成功，避免多次穿针，出现固定不稳;③选择交叉克氏针固定，穿针以过对侧皮质为限，掌握好落空感;④尺侧穿针时，用拇指按压好尺神经沟，避免医源性尺神经损伤;⑤复位时，若出现肱骨远端前方“凹陷征”，考虑关节囊及软组织卡压于骨折断端间，建议中转切开复位;⑥针尾端要留足够长，以不影响肘关节屈伸活动为度。

综上，手法复位经皮克氏针内固定术式已成为治疗小儿肱骨髁上骨折的主流术式，但需要一定的学习曲线，需要良好的手法复位经验和手感，切忌盲目穿针，造成医源性尺挠神经损伤。该术式零切開、损伤小、骨折愈合快、手术并发症少，大大改善了患儿预后，值得临床推广应用。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐应坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2008：421-422.

[2]卜发明.应用交叉克氏针内固定疗法治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效观察[1].当代医药论丛，2014，12（2）：91-92.

[3]刘飞，楼跃，唐凯，等.外侧克氏针固定儿童肱骨髁上骨折的有限元分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（22）：2066-2070.